NEUROPATH HEREDIT CHARCOT-MARIE-TOOTH

LES NEUROPATHIES HEREDITAIRES MALADIES DE CHARCOT – MARIE - TOOTH

I-INTRODUCTION :

Les neuropathies héréditaires ou maladies de Charcot – Marie – Tooth "CMT" ont bénéficiés des progrès récents de la biologie moléculaire. Au fil des ans, les gènes impliqués dans l'atteinte du SNP, notamment de sa myéline ont été identifiés. Pour le clinicien, l'identification des anomalies génétiques moléculaires représente un nouvel outil de travail aux conséquences pratiques directes.

Ces CMT ont 3 caractéristiques principales

1. Elles ont un déterminisme génétique (mode de transmission.)

2. Elles présentent une systématisation des lésions (myéline.)

3. Elles ont une progression lente (évolution progressive.)

II-CLASSIFICATION :

A. LES CMT SENSITIVOMOTRICES: Ce sont les plus fréquentes.

• Le début est précoce, avant 20 ans,

• La symptomatologie est marquée par l'installation de

1. Une atrophie musculaire intéressant initialement les membres inférieurs au niveau des petits muscles du pied.

• L'amyotrophie évolue au niveau de la loge antéro-externe réalisant un steppage à la marche.

• Puis elle touche la loge postérieure de la jambe réalisant l'aspect classique de mollets de coq.

• Puis elle grimpe jusqu'au 1/3 inférieur de la cuisse réalisant l'aspect en jarretière. Les 2/3 supérieurs de la cuisse étant indemnes.

• A un stade relativement tardif (3 à 5 ans), l'amyotrophie gagne les membres supérieurs intéressant les muscles de la main et de l'avant bras (1/3 inférieur) réalisant l'amyotrophie en manchette.

1. Un syndrome dysmorphique est associé, se traduisant par un pied creux, des orteils en griffes et une scoliose.

2. Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis (syndrome neurogène périphérique.)

3. Les troubles sensitifs accompagnent le déficit paréto-amyotrophiques avec la même distribution réalisant une hypoesthésie globale en chaussette au niveau des membres inférieurs et en gants au niveau des membres supérieurs.

™ Classification selon les vitesses de conduction nerveuse "VCN": Précisons que la référence est la VCN motrice chez un sujet normale au niveau du nerf médian, elle avoisine 48 m/s. 1-Les CMT démyélinisantes:

• C'est la plus fréquente.

• Dans 50% des cas, l'age de début est inf à 10 ans.

• Les VCN motrices sont uniformément diminuées au-dessous de 35 m/s.

• L'anat-path révèle après biopsie une diminution du nombre des axones, surtout ceux de gros calibre avec une

prolifération des cellules de Schwann réalisant l'image en bulbe d'oignon. 
2-Les CMT neuronales: 

• Représente 30% des CMT.

• Les VCN sont sub-normales, sup à 40 m/s.

• Elles comportent 2 formes 
  -Les formes axonales avec atteinte sensitivomotrice. 
  -Les formes spinales avec une composante motrice majeure (avec ou sans troubles sensitifs.) 
  

3-Les CMT intermédiaires:

• Les VCN se situent entre 30 et 40 m/s.

• Leur mode de transmission est le plus souvent autosomique dominant lié à l'X.

™ Classification selon la génétique moléculaire et le mode de transmission:

1-Les CMT autosomiques dominants:

• CMT1:

• CMT1A:

• L'anomalie réside dans le chromosome 17, au niveau de la région 17p11.2

• L'anomalie génétique associe une duplication de cette région qui contient un gène qui code pour la PMP22 (Protéine de structure de la Myéline Périphérique)

➲CMT1B:

• L'anomalie réside dans le chromosome 1.

• L'anomalie touche un gène qui code pour la PO (protéine de structure de la myéline périphérique.)

➨CMT2 ou CMT neuronale:

• L'anomalie réside dans le chromosome 1 et 8.

• La symptomatologie associe -Un déficit moteur avec amyotrophie touchant les 4 membres et électivement les membres supérieurs. -Les troubles sensitifs sont discrets ou absents.

➨CMT3 ou CMT hypertrophique ou maladie de Déjerine – Sottas:

• L'anomalie génétique réside dans le chromosome 17 (duplication.)

• C'est une forme sévère de CMT.

• Le début se fait dès l'enfance et évolue rapidement.

• La symptomatologie est marquée par

-Des troubles marqués de la sensibilité avec douleurs fulgurantes et ataxie sensitive réalisant un syndrome pseudo-tabétique.

-Un syndrome pupillaire avec myosis, anisocorie (asymétrie pupillaire) ou signe d'argyl – Robertson (abolition du réflexe photomoteur et respect du réflexe convergence – accommodation.) -Une hypertrophie des troncs nerveux.

2-Les CMT dominants liés à l'X ou CMT intermédiaire:

• Représentent 25% des CMT.

• L'anomalie réside dans le gène qui code pour la Connexine 32 (protéine de jonction.)

• Le phénotype se situe à mi-chemin entre CMT1 et CMT2.

• Elles sont caractérisées par l'absence de la transmission père – fils avec mère vectrice saine ou paucisymptomatique.

• Les hommes sont plus sévèrement atteints que les femmes.

• Les VCN chez les hommes sont entre 25 et 40 m/s alors qu'elles sont chez les femmes atteintes sup à 35 m/s 3-Les CMT autosomiques récessives ou CMT4:

• CMT4A: L'anomalie réside dans le chromosome 8 et les VCN sont très diminuées.

• CMT4B: L'anomalie réside dans le chromosome 11 et les VCN sont assez diminuées (entre 30 et 40 m/s)

• CMT4C: Le chromosome n'a pas été identifié et les VCN sont peu diminuées voir conservées. 
  4-Les CMT de Dyck ou CMT5: 
  

• Le mode de transmission est souvent autosomique dominant.

• Les VCN sont modérément diminuées.

• La symptomatologie associe une atteinte neurogène périphérique avec unsyndrome pyramidal.

B. LES CMT SENSITIVES ET DYSAUTONOMIQUES: 
1-Les CMT sensitives et dysautonomiques type 1 ou acropathie ulcéro-mutilante de Thevenard: 

• Le mode de transmission est autosomique dominant.

• L'anomalie réside dans les chromosomes 9 et 1(gène non-identifié.)

• L'age de début se situe entre 20 et 40 ans.

• Les VCN motrices sont normales mais les potentiels sensitifs sont précocement altérés.

• La symptomatologie est dominée par

-Les troubles sensitifs qui sont au 1^er plan avec atteinte préférentielle de la composante thermo-algique provoquant des complications cutanées à type d'ulcérations et de maux perforants plantaires. L'atteinte est bilatérale et +/- symétrique. Les pieds et les jambes sont plus précocement et plus sévèrement atteints que les mains.

-Une amyotrophie avec déficit musculaire est tardive et reste au 2^nd plan. 
2-Les CMT sensitives et dysautonomiques type 2: 

• Le mode de transmission est le plus souvent autosomique récessif.

• Ni le chromosome ni le gène n'ont été identifiés.

• L'age de début se fait dès la naissance ou à la petite enfance.

• La symptomatologie est marquée par -L'atteinte de tous les modes de sensibilité mais la composante tactile est plus altérée que la thermo-algique.

L'atteinte intéresse les 4 membres. 
-Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués.
-Il n'y a pas d'amyotrophie ni de déficit musculaire. 

3-Les CMT sensitives et dysautonomiques type 3 ou dysautonomie familiale:

• Le mode de transmission est autosomique récessif.

• L'anomalie réside dans le chromosome 9 (gène non-identifié.)

• L'age de début se fait dés l'enfance avec une évolution sévère.

• Cette forme est fréquente chez les juifs Ashkénazes (Europe de l'Est.)

• La symptomatologie est faite de

-1^ers signes précoces avec vomissements, faible croissance pondérale et fièvre inexpliquée. -Ces enfants présentent un aspect tacheté de la peau, une absence des papilles linguales et une absence des larmes.

- Plus tard, ils présentent un retard du développement, une hypersudation, une hypotension orthostatique, des troubles vasomoteurs cutanés et une diminution de la sensibilité douloureuse.

III-PRISE EN CHARGE : Actuellement, il n'existe aucun traitement curatif mais il est important de prendre des mesures préventives

¾ Kinésithérapie, retarde la survenue des déformations et de l'amyotrophie et conserve un état orthopédique optimal. La rééducation doit être douce et le plus souvent passive. Il ne faut jamais forcer le malade ni faire de la musculation intensive.

¾ Port d'attelles et des chaussures orthopédiques. 
¾ Chirurgie orthopédique pour le pied.