MALNUTRITIONS CHEZ LE BEBE ET L'ENFANT

LES MALNUTRITIONS PROTEINO-ENERGETIQUES

Cours préparé et écrit par Pr. H. ALLAS 
Médecin-chef du service de Pédiatrie et de Puériculture -
EHS SIDI MABROUK - Clinique du MANSOURAH

 
I-INTRODUCTION : Les malnutritions protéino-caloriques regroupent 3 types d'affections:
™ Le marasme par défaut d'apport calorique isolé.
™ La kwashiorkor par défaut d'apport protéique quotidien.
™ Les formes intermédiaires, plus fréquentes, associant un déficit calorique et protidique. Il existe plusieurs classifications, la plus simple est celle de Mac-Laren et Kanawati basée sur le rapport périmètre brachial sur périmètre crânien.

PB/PC	ETAT NUTRITIONNEL
Sup à 0.31	Eutrophie
Entre 0.31 et 0.28	Malnutrition légère
Entre 0.28 et 0.25	Malnutrition modérée
Inf à 0.25	Malnutrition sévère

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE ET ETIOLOGIQUE :
► MARASME: Se vois lors de la 1^e année de la vie, dû à une carence d'apport entraînant une insuffisance calorique 

	quantitativement équilibrée.
A.	ETIOLOGIES:
• En cas d'alimentation artificielle.		•	En cas d'habitudes alimentaires non-appropriées.
• En cas de diète par déshydratation aiguë.		•	En cas d'abandon de l'enfant.
B.	CLINIQUE:
	1-Retard staturo-pondéral(surtout pondéral.)
	2 Amyotrophie.
	3-Disparition du tissu graisseux sous-cutanée.
	4-Peau sèche, ridée avec aspect sénile su visage.
	5-Diarrhées fréquentes.
	6-Appétit longtemps conservé.
	7-Enfant alerté et intéressé à son entourage.
C.	EVOLUTION:
	A la phase de début, elle est favorable.

A la phase terminale, elle se fait vers le décès par déshydratation.

► KWASHIORKOR ou MALADIE DE SEVRAGE: Se vois quelques mois après le sevrage, soit entre 9 mois et 3 ans au Maghreb.

1. ETIOLOGIES: Elle est consécutive à une faute de sevrage par défaut brusque d'apport protéique.

En cas de passage d'une alimentation lactée exclusive et prolongée à une alimentation type adulte (pauvre en protéines.)

 CLINIQUE:
1-Oedèmes localisés ou généralisés.
2-Retard staturo-pondéral (surtout pondéral, au début faussé par les œdèmes.)
3-Fente musculaire (d'abord masquée par les œdèmes, puis visible après leur régression.)
4-Peau sèche, mince avec hyperpigmentation. Décollement dans les formes graves.
5-Cheveux secs et cassants, parfois décolorés (châtain.)
6-Diarrhées chroniques.
7-Anorexie.
8-Troubles du comportement à type d'apathie. L'enfant refuse tout contact avec l'entourage. 

• EVOLUTION: A court terme, l'évolution est fatale en l'absence de traitement. ⅓ des malades meurent la 1^e semaine (même sous traitement.) A moyen terme, il existe un risque de rechute dû à une mauvaise prise en charge maternelle. A long terme, la croissance staturo-pondérale et la puberté sont normales. Mais il existe un risque de séquelles psychiques.

 

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : 

► MARASME:
A. Dosage de la glycémie: Révèle une hypoglycémie.
B. Dosage des protides: Révèle une protidémie normale.
C. FNS: révèle une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique.
► KWASHIORKOR:
A. Dosage de la glycémie: Révèle une glycémie normale.
B. Dosage des protides: Révèle une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie.
C. Dosages ioniques: Révèlent une hypocalcémie, une hyponatrémie et une hypokaliémie.
D. FNS: Révèle une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique ou mégaloblastique.
Pour les 2 affections:
E. Radiographie du poignet: Révèle un retard de l'age osseux avec déminéralisation osseuse.
F. Biopsie jéjunale: Indiquée en cas de:
- Dénutrition sévère. 
- Troubles de l'hémostase.
- Atrophie villositaire partielle ou totale (maladie cœliaque.) 
- Diminution des IgA sécrétoires.
 
IV- COMPLICATIONS :
A-DIGESTIVES:

2-	Vomissements: Fréquents.
3-	Déshydratation: Difficile à reconnaître en cas de malnutrition.
B-	INFECTIEUSES:
1-3-	Septicémies. Tuberculose.	2-4-	Broncho-pneumopathies.Infections urinaires.
	C-CARDIAQUES:

1-Insuffisance cardiaque: Par anémie sévère ou par altération de la fonction cardiaque.
D-METABOLIQUES:
1-Hypoglycémie, source de convulsions.
2-Hypocalcémie, également source de convulsions.
3-Hypokaliémie, source de décès par arrêt cardiaque. D'où l'intérêt de pratiquer des ECG répétés. 

E-GENERALES:

1-Hypothermie. 

V- TRAITEMENT :

► MARASME:  Apport alimentaire par petits volumes, équilibré en qualité comme en quantité. La réponse pondérale est lentement progressive.
► KWASHIORKOR:  Hospitalisation de l'enfant et de sa mère.

Forme modérée:

● Supplémentation protéique à base de lait, progressivement croissante pour atteindre au 7^e jour
→ 150 ml/kg/jr d'eau.
→ 4 g/kg/jr de protéines.
→ 100 à 120 cal/kg/jr
● Consolidation par un régime riche en protéines (viandes, œufs, etc.)
● Traitement des infections bactériennes et parasitaires.

Forme grave:
La mortalité est élevée le 1^er jour. La renutrition est progressive par nutripompe ou par gavage
● Supplémentation calorique à base de glucides, d'abord à 60 puis à 100 puis à 150 cal/kg/jr au 7^ejour.
● Supplémentation protidique à base de lait sans protéines de vache (prégestimine, neutramigène) d'abord à 1 puis à 4 g/kg/jr
● Supplémentation lipidique à base de Liprocil, à 2 g/kg/jr.
● Supplémentation hydrique, 50 à 80 ml/kg/jr ¾ Supplémentation d'électrolytes (K, Ca, Mg, Zn)
● Supplémentation vitaminique (vit D, K et acide folique)
● Consolidation par un régime diversifié.

VI- PREVENTION :
● Education nutritionnelle des mères (encourager l'allaitement prolongé au sein et la diversification alimentaire au-delà de 5 mois.)
● Surveillance des enfants guéris (poids, taille, PC, PB, etc.) ¾Surveillance de l'état nutritionnel des enfants pour dépister les formes frustes.
● Lutte contre les infections et essentiellement les diarrhées.