LOMBOSCIAT HERNIE DISCALE QUEUE CHEVAL

LA LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE ET SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

LA LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE

I-INTRODUCTION :

Très fréquente, la sciatique est une algie intéressant au max l'une des 2 branches L5ou S1 du nerf sciatique et plus rarement la racine L4 ou L3.

Dans la grande majorité des cas, la sciatique est due à un conflit disco-radiculaire (sciatique commune) mais d'autres affections vertébrales peuvent être en cause (sciatique non-discale.)

II-ETIOLOGIES :

A. La hernie discale: Résulte de la migration d'une partie ou de tout le nucléus pulposus à travers l'anneau fibreux fissuré à la suite d'un effort de soulèvement, d'un faux mouvement ou de microtraumatismes répétés. Dans un 1^er temps, le matériel migré exerce une pression sur le ligament vertébral commun postérieur "LVCP" très richement innervé. Il en résulte une lombalgie (lumbago)

Dans un 2^eme temps, la hernie comprime l'une des racines du nerf sciatique qui se trouve écrasé sur le massif articulaire. Cette compression peut s'exercer à travers le LVCP ou sans cet intermédiaire. Lorsque la hernie traverse le LVCP, on parle de hernie migrée ou exclue ou encore libre.

B. Sciatique non-discale (diagnostic différentiel):

1. Sténose du canal lombaire: Congénitale ou acquise (arthrose, hypertrophie du massif articulaire.)

2. Spondylolisthésis: C'est un glissement en avant ou en arrière qui réalise une sténose en baïonnette.

3. Lésions radiculaire tumorales ou infectieuses:

• Du contenant: Tumeurs vertébrales, spondylodiscite, métastases, sarcomes, hémopathies.

• Du contenu: Tumeurs de la queue de cheval (neurinome.)

1. Sciatique tronculaire: En rapport avec une lésion extra-rachidienne du nerf sciatique lui-même.

2. Sciatique cordonale: Secondaire à une souffrance médullaire plus haut située (compression dorsale ou cervicale, cervicarthrose) s'accompagnant parfois de signes sensitifs profonds.

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE: Type de description: LA SCIATIQUE COMMUNE :

Signes subjectifs

1. Douleur

• Topographie: Habituellement unilatérale, intéresse l'une des 2 racines L5 ou S1.

• Trajet: Très précis

1. o Sciatique L5: Fesse J Face postéro-externe de la cuisse J Face externe du mollet J En avant de la malléole externe J Dos du pied J Gros orteil.

2. oSciatique S1: Fesse J Face postérieure de la cuisse J Face postérieure du mollet J En arrière de la

malléole externe J Bord externe du pied ou la plante J dernier orteil. 
Ce trajet peut ne pas dépasser le creux poplité ou le mollet. 
La lombalgie, commune aux 2 formes peut être au 1^er plan ou au contraire manquer. 

• Caractère: Impulsive à la toux, l'éternuement, la défécation. Majorée par la position de Cheige maintenue longtemps et soulagée par le décubitus. Elle peut être associée ou remplacée par des paresthésies qui ont une valeur localisatrice quant elles siégent au pied. Une irradiation inguinale peut accompagner la sciatique L5.

• Circonstances d'installation: On recherche un effort de soulèvement ou un traumatisme lombaire. Les antécédents de lombalgie chronique ou de lombago aigu manquent rarement. On note la profession du patient, le traitement déjà entrepris et ses résultats.

Signes cliniques

2. Syndrome rachidien- pouvant comporter

• Une attitude antalgique visible de profil (effacement de la lordose lombaire, parfois véritable cyphose, scoliose antalgique avec inflexion latérale vers le coté sain.)

• Une raideur du rachis lombaire en flexion antérieure (augmentation de la distance main – sol.) et en inclinaison latérale.

• Une contracture asymétrique des muscles paravertébraux.

• Un point douloureux paravertébral à la pression qui déclenche ou majore la radiculalgie, c'est le signe de la sonnette.

3. Manœuvre de Lasègue: Exprime le conflit disco-radiculaire en mettant en extension la racine sur le billot discal. Le soulèvement du membre inférieur tendu déclenche la douleur pour un angle +/- serré selon l'intensité du conflit.

4. Syndrome radiculaire avec

• Déficit moteur

1. o Dans la sciatique L5: Déficit moteur des releveurs du pied et du gros orteil voir des péroniers latéraux empêchant le malade de se tenir sur ses talons.

2. oDans la sciatique S1: Déficit moteur des extenseurs empêchant le malade de se tenir sur la pointe des pieds.

• Présence ou non de troubles sphinctériens et génitaux.

• Hypoesthésie du dos du pied si Sc L5 ou du bord externe ou sur la plante si Sc S1ou au niveau de la selle s'il y a des troubles sphinctériens.

• Réflexes O-T modifiés, Si Sc S1, réflexe achilléen diminué ou aboli avec parfois une vivacité du réflexe rotulien. NB: DIAGNOSTIC CLINIQUE: Type de description: SCIATIQUE NON-DISCALE :

La cause la plus fréquente est la sténose du canal lombaire congénitale ou acquise pouvant s'associer cependant à une hernie discale.

Signes subjectifs

1. Sciatique isolée ou bilatérale sans lombalgies, parfois avec claudication intermittente. 
Examen clinique normal, il n'existe pratiquement jamais de syndrome rachidien mais le malade marche souvent dans une attitude semi-
fléchie. 
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE DE LA SCIATIQUE NON-DISCALE : 

A. Radiographie du rachis lombaire: Montre la brièveté des pédicules avec hypertrophie des massifs articulaires.

B. TDM: Mesure les dimensions et la surface du canal lombaire et apprécie l'étendue en hauteur de l'étroitesse.

C. Saccoradiculographie: Visualise le fourreau dural qui apparaît festonné. 
TRAITEMENT : Laminectomie. 

IV-FORMES CLINIQUES :

• LA SCIATIQUE HYPERALGIQUE.

• LA SCIATIQUE PARALYSANTE: Apparaît d'emblée ou au décours d'une forme hyperalgique alors que les douleurs diminuent.

• LA SCIATIQUE + SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL avec troubles sphinctériens et anesthésie en selle.

• LA SCIATIQUE BILATERALE parfois à bascule.

• LA SCIATIQUE + CRURALGIE L4 est une association possible lorsque la hernie est très latérale (foraminale.)

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE DE LA SCIATIQUE COMMUNE :

A. Ponction lombaire.

B. Radiographie standard: Debout de face/profil centrée sur le disque L4 – L5 et de face centrée sur le disque L5 – S1. Elle ne montre par la hernie mais ses signes indirects à type de 1-Bâillonnement postérieur ou latéral unique. 2-Pincement d'un ou de plusieurs disques. 3-Spondylolisthésis, etc.

C. Saccoradiculographie: Réservée aux formes douteuses ou négatives malgré un tableau évocateur. Elle met en 
évidence une protrusion absente au scanner et permet de connaître la protidorachie. Elle montre 
1-Image d'amputation ou d'élargissement radiculaire. 2-Encoche du bord latéral du fourreau dural.
Elle est sans intérêt dans les formes latéralisées. 

D. Scanner lombaire: Révèle la hernie effaçant la graisse épidurale et refoulant la racine. Il permet de connaître les 
formes postéro-latérales, médianes, foraminales et extra-rachidiennes. 

E. IRM: Réservée surtout aux sciatiques récidivantes, elle montre la hernie et distingue la fibrose du séquestre discal.

F. Discographie: Précède la nucléolyse, elle peut être couplée au scanner (disco-scanner.)

G. Phlébographie.

H. EMG: Précise la topographie lorsqu'elle n'est pas clairement définie cliniquement. Il montre un syndrome neurogène périphérique dans le territoire L5 ou S1 et peut mettre en évidence un allongement de la latence de la réponse du soléaire (S1) et de l'onde mesurée en stimulant le SPE (L5) Il prévient le déficit moteur objectif ™Stade I: Irritatif. ™ Stade II: Radiculalite. ™ Stade III: Radiculopathie partiellement dénervente. ™ Stade IV: Radiculopathie dénervente. ™ Stade V: Paralysie.

VI-TRAITEMENT :

A. Traitement médical: 
¾ Repos strict au lit en DD sur un plan dur. 
¾ Antalgiques et AINS voir infiltration locale de Corticoïdes. 
¾ Vitaminothérapie B1 et B6. 
¾ Immobilisation plâtrée durant 6 semaines parfois conseillée

B. Traitement chirurgical:

Il consiste à faire, par voie extra-durale limitée, l'ablation de la hernie et le curetage du noyau du disque pour prévenir les récidives. Indications:

™ Sciatique paralysante qui doit être opérée en urgence même s'il y a des déficits qui ont récupéré spontanément. 
™ Sciatique hyperalgique rebelle à un traitement médical énergique et bref. 

¾ Chimionucléolyse: Considérée souvent comme la dernière étape du traitement médical. C'est la dissolution enzymatique du nucléus pulposus par injection percutanée intradiscale de Chimiopapaïne. Elle ne nécessite pas d'anesthésie générale mais implique une discographie préalable pour vérifier la continence du disque. Elle s'adresse aux hernies discales non-exclues, responsables de sciatique rebelle mais qui ne sont ni hyperalgiques, ni paralysantes. Elle est à éviter quant le canal est étroit et si le malade a des antécédents allergiques. Le soulagement est obtenu en quelques jours ou semaines.

¾ Nucléotomie percutanée: Actuellement se développe une technique de résection – aspiration percutanée par le canal

d'un trocart introduit dans l'espace inter-vertébral. Elle est réalisée sous anesthésie générale. 
¾ Technique de Caspar: Grâce à un spéculum spécial d'environ 1cm 
¾ Technique ancienne: Laminectomie. 

LE SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL

I. INTRODUCTION : 
C'est une complication de la lombosciatique par hernie discale dont le diagnostic et le traitement n'ont pas été fait à temps. 

II. DIAGNOSTIC CLINIQUE : Le malade se présente avec

1. Troubles sensitifs en selle ou en hémi-selle.

2. Troubles moteurs uni ou bilatéraux.

3. Troubles sphinctériens de type incontinence ou rétention urinaire.

4. Troubles génitaux de type impuissance et frigidité.

III. EVOLUTION : L'évolution se fait vers la paraparésie ou la paraplégie.

IV. COMPLICATIONS :

• Escarres occipitales, sacrées, dorsales et du talon.

• Troubles vasomoteurs.

• Infections et septicémie.

• ETIOLOGIES : 
  Métastases ou tumeurs.