LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

I-INTRODUCTION : La lithiase de la voie biliaire principale "LVBP" est une complication fréquente et grave de la lithiase biliagrands tableaux

• Un tableau typique avec ictère douloureux et fébrile.

• Un tableau atypique avec forme anictérique voir latente.

II-PHYSIOLOGIE : 1) L'Hémoglobine est dégradée en Biliverdine. 2) La Biliverdine est transformée en Bilirubine. 3) La Bilirubine est liée à l'Albumine dans le sang. 4) La Bilirubine libre est conjuguée en Digluronide de bilirubine dans le foie. 5) Elle est stockée dans la vésicule biliaire. 6) Elle sera déconjuguée et transformée en Stercobilinogène dans l'intestin.

III-ETIOLOGIE :

A. Origine du calcul:
™ Calcul vésiculaire ayant migré dans le cholédoque.
™ Calcul formé dans la voie biliaire principale ou intra-hépatique. 

B. Arrêt du calcul: Se fait
™ Par enclavement dans la logette interne du bas cholédoque.
™ Par phénomène spasmodique.
™ Par fixation dans le cholédoque et augmentation de volume.

IV-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

A. Le calcul:

1. Siège:

o Cholédoque rétro-pancréatique. o Intra-hépatique.

ire. Elle réalise 2

	oAmpoule de Vater. o
2.	Nombre: Unique ou multiple.
3.	Forme:
	o Ovalaire. o
	oEn bout de cigare.
B.	La vésicule:
	oSouvent pathologique (inflammatoire, clévo-atrophique.)
C.	Le cholédoque:
	o Dilatation progressive.
	oEn aval, cholédoque normal.
	oLésion de cholédocite et de papillite.
D.	Le foie: Souffre de la lithiase.
	oSimple stase au début. o
	oProcessus clévo-fibreux pouvant aboutir à la cirrhose.
	o Hépatite dégénérative.

1. oHépatite suppurée, conséquence redoutable de l'angiocholite.

2. Le pancréas:
   o Lésions réactionnelles. o
   

3. Le rein:
   o Altération rénale. o
   

V-DIAGNOSTIC CLINIQUE : La LVBP est évoquée devant

• Le terrain, souvent chez la femme d'age mûr mais aussi chez l'homme.

• Le syndrome cholédocien avec douleur – fièvre – ictère.

Signes fonctionnels

Mobile et de siège variable. A facette.

Choléstase.

Pancréatite chronique.
Syndrome urémique grave (angiocholite urémique.)

• Douleur, continue, gênant la respiration, siégeant dans l'HCD et irradiant vers la région scapulaire.

• Fièvre, à 38 – 39° avec frisson.

• Ictère, souvent modéré, survient en dernier.

Examen physique

• Hépatomégalie (choléstase) avec gros foie, lisse et sensible, à bord antérieur mou.

	• Douleur provoquée de l'HCD.
VI-A. B.	DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : FNS: Hyperleucocytose. Bilan hépatique: En cas de choléstase o Hyperbilirubinémie. oTransaminases élevées parfois.	Bilan biologiqueoo	Phosphatases alcalines élevées. Hypothrombinémie corrigée par la Vit K (test de Koller.)

Imagerie

A. ASP: Montre
o Calcul vésiculaire.		o	Calcul cholédocien plus rarement.
C. Echographie: Montre l'arbre biliaire, et apprécie
o La lithiase.		o	Le calibre des VBP et des VBIH.
D. Bili-RM: Examen nouveau très fiable.
E. Endo-échographie: Apprécie
oLes calculs du bas cholédoque.
VIIEVOLUTION – COMPLICATIONS :
A. Complications chroniques:
1. L'insuffisance hépatique.	2.		La pancréatite chronique.
B. Complications aiguës:
1. L'angiocholite aiguë.	3.		La cholécystite aiguë.
2. L'angiocholite aiguë maligne oumigéne.	4.		La pyléphlébite(thrombose de la veine porte.)
VIIIFORMES CLINIQUES :
A-Formes ictériques:
1-Ictère fébrile douloureux à rechute (forme typique.)
Parfois

2-Ictère prolongé voir permanent par obstruction complète de la VBP.

3-Ictère nu indolore. 
Exceptionnellement 
4-Ictère pseudo-néoplasique 
B-Formes anictériques: 

1. Formes masquées CAL.

2. Formes chroniques douloureuses.

3. Formes aiguës angiocholitique pure avec accès fébrile.

IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

• Devant l'ictère, éliminer 
  9 Un obstacle néoplasique. 
  9 Un cancer de l'ampoule de Vater. 
  

• Devant la douleur, éliminer 
  9 Une origine gastro-duodénale.
  9 Une appendicite sous-hépatique. 
  

X-TRAITEMENT : But:

• Assurer un flux biliaire physiologique.

• Extraction du calcul de la VBP.

• Cholécystectomie.

9 Un cancer de la tête du pancréas. 9 Une origine pancréatique.

A.		Traitement médical:
¾	Antibiotiques.
¾	Antispasmodiques.
¾	Vit K si hypothrombinémie.
	B.	Traitement chirurgical:
¾	Chirurgie traditionnelle.
¾	Chirurgie laparoscopique (endoscopie.)