LE VOLVULUS DU COLON PELVIEN

LE VOLVULUS DU CÔLON PELVIEN

I-DEFINITION : Le volvulus du côlon pelvien "VCP" est définie par une strangulation aiguë du côlon par torsion de l'anse sigmoïde autour de

son axe vertical. Il survient le plus fréquemment chez le sujet âgé mais il peut apparaître à tout age. Il se manifeste cliniquement et radiologiquement par une occlusion basse. Le diagnostic précoce est la seule garantie d'une bonne évolution. Il constitue une urgence médico-chirurgicale. Le VCP est caractérisé par la multiplicité des formes anatomo-cliniques ainsi que par la possibilité d'un traitement

instrumental, c'est l'intubation sous contrôle endoscopique.

II-ETIOLOGIES : ™ Age: tout age, avec un pic entre 50 et 70 ans. ™ Sexe: Prédominance masculine écrasante (90%) ™ Terrain: Neuropsychique le plus souvent.

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

A. Facteurs prédisposants:

• Anse sigmoïde longue.

• Méso allongé et mobile.

• Les 2 pieds de l'anse rapprochés.

• Dolichocôlon.

• Méso-sigmoïdite rétractile qui provoque le rapprochement des 2 pieds de l'anse.

B. Facteurs déclanchants:

• Constipation due au dolichocôlon (anse alourdie de matières fécales capote au niveau de la région recto-
  sigmoïdienne. 
  

• Péristaltisme exagéré.

• L'anse bloquée monte dans l'abdomen. Tandis que le nœud qui l'étrangle se sert peu à peu.

• L'anse afférente reste perméable plus que l'autre.

• Les gaz et les matières s'accumulent mais ne peuvent s'éliminer. Le VCP s'aggrave.

IV-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : La rotation est définie par la position de l'anse tordue par rapport au rectum. Il existe 2 types

• La rotation anti-horaire dite rectum en avant (la plus fréquente 70%)

• La rotation horaire dite rectum en arrière. 
La torsion peut être partielle (180°) ou totale (360°) 

• L'anse sigmoïdienne saine: Atteint un volume considérable et peut occuper la totalité de l'abdomen (Gaz) L'anse saine apparaît congestive, œdémaciée, rouge violacée, elle retrouve un aspect rassurant après détorsion et application de sérum chaud.

• L'anse sphacélée: Elle est noire, grise ou sombre, inerte, fétide (nécrose irréversible) fragile, elle se déchire facilement avec des thromboses vasculaires et un méso friable. Elle peut se perforer et engendrer une péritonite grave.

• Le pied de l'anse est néanmoins le siège de lésions irréversibles.

V-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Tableau de VCP sub-aigu

Le patient présente un tableau de coliques avec sub-occlusion, d'installation progressive, ayant rétrocédé rapidement en quelques heures spontanément ou après traitement purgatif sous forme d'une débâcle diarrhéique. Le 2^eme épisode qui amène le patient à consulter est fait des même signes qui durent depuis 5 à 7 jours et qui ne cèdent pas au traitement.

Signes fonctionnels

1. Douleurs abdominales, quasi-constantes.

• Allant d'un vague inconfort avec sensation de distension jusqu'au fond douloureux et permanent avec de violentes coliques paroxystiques.

• Siège dans la FIG.

1. Arrêt complet des matières et des gaz.

2. Vomissement absent au début, lorsqu'ils sont présents, ils sont fécaloïdes et témoignent d'une évolution très

longue. Signes généraux, au début, l'état général est conservé. L'AEG ne se voit que tardivement. Il n'y a pas de signes de déshydratation, ni de choc septique, ni de vomissement au début. Les constantes hémodynamiques sont normales et la diurèse conservée.

Signes physiques

1. Météorisme, constant dans 90% des cas, il réalise un abdomen asymétrique ovoïde. De siège variable (médian, sus-ombilical, flanc gauche ou l'HCG.) Il est apéristaltique (aucun mouvement, ni spontané ni provoqué par la percussion) Tardivement, il passe de l'asymétrie à la diffusion à tout l'abdomen.

2. Sensation de résistance élastique à la palpation.

3. Tympanisme à la percussion, parfois remplacé par la matité de l'anse remplie par du liquide.

4. Silence abdominal total à l'auscultation, en réalité, elle permet d'entendre au début des bruits intestinaux. L'absence de péristaltisme dépend de la vascularisation de l'anse.

5. Le TR retrouve un rectum vide.

Plus rare, se voit chez les sujets jeunes, sans antécédents. Avec 
1-Coliques atroces et insupportables. 
2-Vomissements précoces. 
3-AEG rapide avec signes de choc. 
4-Arrêt des matières et des gaz.

L'évolution spontanée se fait vers la mort rapidement.

VI-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Imagerie

A. ASP: Debout, face et profil. Il montre UNEVASTECLARTEGAZEUSE

1. oDes niveaux hydro-aériques. L'image typique étant un arceau à grand axe vertical.

2. oLes images atypiques peuvent être celle d'une anse étalée transversalement avec une image à 2 axes.

3. o Lorsque le sommet de l'anse bascule et plonge dans la fosse iliaque, elle donne une image avec 2 arceaux et 4 niveaux liquidiens.

4. oUn pneumopéritoine, témoin de la perforation.

5. Lavement radio-opaque: N'est pas indispensable au diagnostic, il est cependant très utile pour contrôler la détorsion de l'anse après intubation réalisée aux hydrosolubles, jamais à la baryte car celle-ci est contre-indiquée en cas de

- Sphacèles. - Perforation. 
-Retrodilatation colique importante (diamètre sup à 9 cm.) 

1. o Image d'arrêt sur la ligne médiane ou un peu latéralisée à gauche. L'aspect est celui d'un cône effilé, c'est l'image en bec d'oiseau.

2. o Dans la moitié des cas, le produit franchit l'obstacle donnant l'aspect d'une spire, il remplit partiellement l'anse et stagne.

3. Endoscopie: Une fois le VCP affirmé, l'endoscopie effectuée en dehors de nécrose ou de sphacèles montre

4. oL'état de la muqueuse de l'anse en regard.

5. oLa vacuité du rectum et confirme l'absence de tumeur.

VII-FACTEURS PRONOSTIQUES : La présence des facteurs suivants impose l'intervention en urgence. ™ Vomissements répétés. ™ Douleurs atroces. ™ Contracture douloureuse à la palpation. ™ TR douloureux et souillé de sang (nécrose.)

VIII-FORMES CLINIQUES :

A. Formes symptomatiques:

• VCP aigu.

• VCP sub-aigu.

• VCP chronique: Se manifeste par des crises successives, s'atténuant avec des débâcles. Cette forme correspond plutôt à une plicature qu'à une torsion.

• Récidives.

B. Formes selon le terrain:

• VCP de l'enfant: Rare, il évolue vers la forme sub-aiguë ou fulminante aiguë.

• VCP de la femme: Survient dans 25% au-cours de la grossesse ou dans les suites d'un accouchement. Le 
  diagnostic est alors plus difficile que chez l'homme. 
  

C. Formes associées:

• VCP + volvulus du côlon transverse ou du cæcum, voir de l'ovaire.

• VCP + occlusion du grêle, avec des lésions rapidement irréversibles.

IX- DIAGNOSTIC POSITIF :

Habituellement, c'est un sujet âgé, constipé chronique, présentant des crises sub-occlusives dont la dernière n'ayant pas cédée avec un météorisme volumineux, asymétrique, tympanique et apéristaltique et des niveaux hydro-aériques à l'ASP et une image en bec d'oiseau après lavement aux hydrosolubles.

X-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Théoriquement, il faut éliminer toutes les occlusions basses. Le lavement radio-opaque situe l'obstacle et confirme sa nature. Le syndrome d'Ogilvie, définit par la dilatation idiopathique aiguë du côlon (affection neurologique.) Le lavement baryté montre l'absence d'obstacle colique.

XI-TRAITEMENT : But

• Lever l'obstacle par détorsion de l'anse.

• Eviter la récidive.

• Pallier aux conséquences de l'occlusion.

A. Réanimation:

¾ Règle des 4 sondes: Sonde à oxygène – Sonde d'aspiration gastrique – sonde urinaire – Voie d'abord solide.

¾ Perfusion pour corriger les troubles hydro-électrolytiques. 
¾ Bilan pré-opératoire complet.

B. Traitement instrumental:

Moyens

¾ Lavement simple avec du sérum tiède avec une longue sonde rectale vaselinée, toujours en position genu pectoral. 
¾ Lavement opaque aux hydrosolubles. 
¾ Intubation sous rectoscopie, la sonde est laissée en place pendant 3 jours fixée à la région périnéale. 
¾ Coloscopie. 

Avantages

• Eviter l'intervention à chaud.

• Préparation du côlon à une chirurgie différée.

Inconvénients

-Risque de perforation par méconnaissance d'une anse sphacélée. 
-Risque majeur de récidive due à la résistance des lésions anatomiques. 

C. Traitement chirurgical:

Temps explorateur

Sous anesthésie générale, extérioriser l'anse dilatée sans la perforer. Pour là détordre délicatement et apprécier sa vitalité. Elle permet aussi de voir le pied de l'anse.

Temps thérapeutique

¾ Résection de l'anse selon la technique de Bouilly ou de Walkman. 
¾ Opération d'Hartmann avec rétablissement de la continuité dans un 2^eme temps après l'opération de résection. 
¾ Colectomie idéale avec résection intestinale et rétablissement de la continuité en un seul temps. 
¾ Détorsion chirurgicale avec fixation de l'anse à la paroi et plicature du méso. 

Indications opératoires

• Age

• Etat général.

• Temps écoulé entre le début de la symptomatologie et la consultation.

• Existence de signes de gravité.

• Association d'une torsion du grêle.