LE CANCER DE L'OESOPHAGE

LE CANCER DE L'ŒSOPHAGE 

I-INTRODUCTION : Le cancer de l'œsophage représente 13% des kystes digestifs, son diagnostic est souvent tardif, au stade la dysphagie. Il atteint plus fréquemment le 1/3 moyen et il s'agit souvent d'un cancer épidermoïde dont le diagnostic repose sur

l'endoscopie avec biopsie et dont le traitement curatif est chirurgical, aidé par la chimiothérapie.

II-EPIDEMIOLOGIE : Il est plus fréquent chez l'homme que chez la femme, surtout de race noire et à partir de 60 ans.

A. Facteurs prédisposants: 
™ Antécédents de cancer ORL.
™ Lésions d'œsophagites peptiques ou caustiques. 
™ Dysplasie œsophagienne au-cours des sidéropénies (syndrome de Plummer – Vinson.) 

B. Facteurs favorisants: 
™ Intoxication alcoolo-tabagique chronique. 
™ Alimentation riche en nitrosamine. 
™ Antécédent de cancer des voies aéro-digestives supérieures. 

III-ANATOMIE PATHOMOGIQUE :

A. Macroscopie: Il s'agit de formes infiltrantes bourgeonnantes ou ulcérées. 
Les formes associées ne sont pas rares. Il peut s'agir de lésion unique ou multiple. 

B. Microscopie: 
1-Le carcinome épidermoïde: C'est la forme habituelle, il peut siéger depuis la langue jusqu'au cardia. Il peut être 

bien, moyennement ou peu différentié. 2-L'adénocarcinome: Forme plus rare, il siége surtout sur une muqueuse cylindrique (endobrachy-œsophage.) 3-Autres types: encore plus rares, cancers anaplasiques, sarcomes, mélanome.

C. Extension:

1-En profondeur: On définit 
a-Le cancer in situ ne dépassant pas la sous-muqueuse. 
b-Le cancer invasif qui dépasse la sous-muqueuse. 

2-En hauteur: La tumeur peut envahir la sous-muqueuse en hauteur, source d'envahissement de la tranche de section chirurgicale.

3-Ganglionnaire: 
a-Relais œsophagiens: Disposés au contact de la muqueuse œsophagienne.
b-Relais para-œsophagiens: Communs à tous les organes voisins. 

4-Métastatique: 
a-Loco-régionale (trachéo-bronchique, pleural, péricardique, diaphragmatique.) 
b-A distance (foie, os, etc.) 

5-CLASSIFICATION TNM: repose sur la clinique, la radiologie et l'endoscopie.

• TIS: cancer superficiel.

• T1: cancer de moins de 5 cm de long, non-circulaire.

• T2: cancer entre 5 et 10 cm de long ou circulaire, sans extension extra-œsophagienne.

• T3: cancer sup à 10 cm ou avec extension extra-œsophagienne.

• N0: pas d'envahissement ganglionnaire. ➨N1: envahissement ganglionnaire. 
  ¾ M0: pas de métastases. ¾ M1: présence de métastases.
  

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Du fait du diagnostic le plus souvent tardif, la clinique est largement dominée par

• La dysphagie, témoin de l'évolution tardive. Se traduit par une sensation de ralentissement ou d'accrochage rétrosternal du bol alimentaire d'abord intermittente, minime, fugace et sélective pour les aliments solides, puis permanente et de moins en moins sélective. Au max, elle réalise une aphagie.

Autres signes évocateurs

• Douleur épigastrique, rétro-sternale ou postérieure, permanente ou dépendante de la déglutition.

• Régurgitation et hypersialorrhée à jeun.

• AEG avec anorexie, asthénie, amaigrissement et anémie.

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. L'endoscopie digestive: Permet de

1. o Visualiser la tumeur qui peut être végétante, ulcérée ou infiltrante ou l'association des 3 réalisant l'aspect en lobe d'oreille.

2. oClasser le cancer qui peut être superficiel ou avancé.

3. oVérifier l'intégrité de l'estomac.

4. oRéaliser des prélèvements biopsiques pouvant être dirigés par les colorations vitales.

NB: ™ Le Lugol donne une coloration brunâtre à la muqueuse normale, la biopsie intéresse alors les zones dites Lugol négatif. ™ Le Bleu de toluidine se fixe sur les cellules pathologiques et la biopsie intéresse les zones dites Bleu de toluidine positif.

B. Le transit œso-gastro-duodénal: Révèle classiquement

1. oUne sténose longue, irrégulière, excentrée, angulée et tortueuse traduisant une forme infiltrante.

2. o Une lacune marginale, irrégulière, rigide et associée à une image d'addition étendue, peu profonde et typiquement en ménisque traduisant une forme bourgeonnante.

3. o Une sténose courte, régulière, d'une encoche lobulée polypoïde, d'ulcération ou de rigidité traduisant une forme ulcéro- végétante.

VI-BILAN D'EXTENSION :

A. L'endoscopie digestive: Permet de

➲Apprécier l'extension tumorale en hauteur et selon la circonférence de la lumière œsophagienne.

B. L'écho-endoscopie: Permet de

• Apprécier l'infiltration tumorale en profondeur dans la paroi œsophagienne.

• Rechercher des ganglions péri-œsophagiens.

C. L'endoscopie trachéo-bronchique: Permet de

• Rechercher une infiltration tumorale de l'arbre trachéo-bronchique.

• Le scanner: Explore le cou, le médiastin et l'étage sus-mésocolique et permet de

• Rechercher une localisation secondaire, notamment au niveau des ganglions de l'aorte et de l'arbre respiratoire.

E. La laryngoscopie indirecte: Permet de

➲Explorer les voies aéro-digestives supérieures.

F. L'échographie abdominale: Permet de

• Rechercher une localisation secondaire, notamment au niveau du foie et des ganglions cœliaques.

• Autres examens: Marqueurs tumoraux, Scintigraphie, IRM.

VII-BILAN PRE-THERAPEUTIQUE :

• Exploration de la fonction hépatique.

• Exploration de la fonction pulmonaire (les chiffres limites acceptés pour une thoracotomie sont PaCO2 inf à 70 mmHg et un VEMS/CV sup à 50%.)

• Etat nutritionnel.

VIII-PRONOSTIC : Malgré l'amélioration des techniques d'anesthésie et de la chirurgie, le pronostic des cancers œsophagiens reste mauvais.

IX- TRAITEMENT :

A. Traitement chirurgical:

1-Chirurgie radicale ou carcinologie: consiste à extirper la tumeur et ses relais ganglionnaires avec rétablissement de la continuité digestive par le colon, le grêle ou l'estomac. Elle utilise soit ¾ La voie thoracique et abdominale. ¾ La voie thoracique, abdominale et cervicale.

2- Chirurgie palliative: rarement indiquée, surtout en cas de tumeur non-extirpable, elle consiste à court-circuiter la tumeur.

B. Autres méthodes: 
¾ Dilatation et endoprothèse par voie endoscopique, indiquée à titre palliatif pour les tumeurs sténosantes ou avec 

fistule trachéale. ¾ Photodestruction au laser pour améliorer la dysphagie. ¾ Radiothérapie, exclusivement à titre curatif dans les tumeurs in situ, palliative chez les malades inopérables ou

combinée à la chirurgie. 
¾ Chimiothérapie: Isolée ou associée à la radiothérapie en post-opératoire.