LE CANCER DE L'ESTOMAC

I-DEFINITION : C'est l'ensemble des tumeurs malignes développées au dépens des tissus de la paroi gastrique. L'adénocarcinome en est le type histologique le plus fréquent.

II-EPIDEMIOLOGIE :

A. Age: Le pic de fréquence se fait à partir de 40 ans. L'age moyen étant de 60 ans.

B. Sexe: Prédominance masculine avec un sexe-ratio de 2/1

C. Facteurs de risque:

1. Facteurs alimentaires: Notamment l'alimentation riche en nitrate, en fumaison et en salaison.

2. Facteurs infectieux: Il s'agit de Hélicobacter pylori, responsable de gastrite chronique et de cancer gastrique. Sa présence augmente le risque de 6 fois.

3. Facteurs prédisposants ou conditions précancéreuses: Il s'agit des polypes gastriques, de la maladie de Ménétrier (gastrite hypertrophique), de l'ulcère chronique de l'estomac, de la gastrite chronique atrophique surtout lors de la maladie de Biermer (anémie pernicieuse) et de la dégénérescence maligne du moignon d'une gastrectomie partielle d'une lésion bénigne (après 15 ans d'évolution.)

4. Facteurs génétiques: Les sujets de groupe sanguin A sont plus disposés au cancer de l'estomac (surtout de l'antre.)

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A-L'adénocarcinome: Représente 90% des cancers gastriques, il se développe à partir du tissu glandulaire de la muqueuse gastrique.

1. Macroscopie: 3 modes de développement sont possibles

➨Tumeur bourgeonnante ou végétante.

• Tumeur infiltrante où la paroi gastrique infiltrée prends l'aspect d'une Linite plastique.

• Tumeur ulcérée ou ulcériforme dite ulcère malin qui se présente comme une ulcération à bord taillé à pic, sans bourrelet net, les plis radiés venant au contact de la perte de substance.

Dans la plupart des cas, les 3 aspects macroscopiques sont associés donnant le cancer en lobe d'oreille qui se présente comme une vaste ulcération à fond bourgeonnant, creusé dans une masse infiltrante et entourée d'un bourrelet irrégulier.

2. Siège: ™ 60% des cancers gastrique se localisent au niveau de l'antre et prennent volontiers l'aspect en lobe d'oreille. ™ 20% des cancers gastriques se localisent au niveau de la petite courbure verticale. ™ 20% des cancers gastriques se répartissent entre les faces, la grande courbure et le cardia et sont plus volontiers

végétantes.

3. Histologie:

• La forme typique réalise un adénocarcinome fait de tubes étroits, de lobules ou de travées.

• La forme atypique est faite de cellules isolées ou en plage, sans aucune tendance au groupement glandulaire. Ces cellules peuvent être anaplasiques ou en bague à chaton.

• La forme métatypique est représentée essentiellement par l'adénocarcinome de type intestinal.

B-Autres types histologiques: ™ Tumeurs carcinoïdes. ™ Sarcomes(lymphome malin non-Hodgkinien, Schwannome malin, Léiomyosarcome, etc.) ™ Tumeurs secondaires, le cancer métastatique simule en tout point la tumeur primitive (sein, bronches, foie, reins.)

C-Formes particulières: 
™ Cancer superficiel, qui se définit comme limité à la muqueuse avec extension possible à la sous-muqueuse. Son 
évolution est lente et son pronostic est bon. 

™ Linite plastique, réalise un cancer infiltrant où la paroi gastrique est épaissie, cartonnée et rétractée de façon circulaire dans tout l'estomac. Histologiquement, elle réalise un adénocarcinome à cellules indépendantes en bague à chaton.

D-Mode d'extension:

1. Par contiguïté, vers les organes voisins (pancréas, colon, foie, vésicule et œsophage (cancer du cardia)

2. Par voie lymphatique, les ganglions régionaux sont d'abord envahis dans le territoire de drainage de la tumeur, les métastases ganglionnaires sont précoces et l'adénopathie sus-claviculaire de Troisier peut révéler le cancer.

3. Par voie sanguine, les métastases peuvent se développer dans tous les organes. Les sites le plus fréquemment atteints sont par ordre décroissant, le foie, les poumons, les surrénales, les ovaires, les os, la thyroïde et la peau.

4. Par voie péritonéale telle la tumeur ovarienne de Krückenberg.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A. Circonstances de découverte: Les symptômes sont parfois d'apparence banale n'inquiétant peu ou pas le malade. Ceci explique le fait que le délai écoulé entre les 1^ers signes et le diagnostic varie de 6 mois à 1 an voir plus. Le malade peut consulter pour

1. Epigastralgie, signe le plus fréquent, parfois pseudo-ulcéreuse mais le plus souvent atypique et non-rythmée par les repas.

2. Amaigrissement, souvent associé à une anorexie.

3. Vomissements, témoins d'une lésion antrale diffuse et sténosante.

4. Dysphagie, dans les atteintes cardio-tubérositaires, témoin de l'envahissement du bas œsophage.

5. Troubles du transit, surtout diarrhées.

6. Anémie hypochrome hyposidérémique par saignement occulte.

B. Examen clinique: Il est le plus souvent négatif, sauf dans les tumeurs évoluées où on peut retrouver des signes 
d'extension loco-régionale ou métastatique (gros foie maronné, ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier, masse 
épigastrique dure fixe et irrégulière, ascite ou ictère.) 

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-Endoscopie – biopsie: La fibroscopie est l'examen clé qui permet d'objectiver la tumeur et d'y faire des prélèvements. Parfois, la lésion n'est pas évidente macroscopiquement, c'est le cas du cancer superficiel, il faut alors réaliser de multiples biopsies dirigées (8 à 12.) Les lésions retrouvées à l'endoscopie sont 1-Le cancer gastrique évolué ou cancer invasif:

• Forme végétante sous forme de lésion bourgeonnante dans la cavité gastrique.

• Forme ulcérée sous forme d'ulcération à contour irrégulier, à berges surélevées, associée souvent à une infiltration périphérique entraînant une interruption nette du plissement muqueux au contact de la lésion (cancer en lobe d'oreille.)

• Forme infiltrante diffuse ou linite plastique responsable d'une microgastrie (tube gastrique étroit et rigide.)

Ces divers aspects sont souvent associés. 
2-Le cancer gastrique superficiel (au début): La classification japonaise lui reconnaît 3 types 

➨Type I : Tumeur exophytique.

➨Type II :

• IIa : Tumeur en saillie.

• IIb : Tumeur plate.

• IIc : Tumeur exulcérée ou cancer muco-érosif.

➨Type III : Ulcéro-cancer. 
B-Radiologie avec TOGD: Montre 

1. Une image d'addition ou niche avec une opacité dense à contours irréguliers, un ménisque en cas de cancer ulcériforme ainsi que le "signe du drapé" avec rétraction localisée et fixe de la courbure gastrique en face de la lésion.

2. Une image de soustraction ou lacune qui traduit en règle la présence d'un cancer végétant.

3. Des rigidités pariétales caractérisant le cancer infiltrant (linite) et se traduisant par une zone rectiligne sans 
   contractions (petit estomac rétracté et apéristaltique.) 
   

VI-DIAGNOSTIC POSITIF : Devant toute manifestation digestive haute, en particulier chez un homme de la 60^aine, il est indispensable de demander une exploration endoscopique.

Cette attitude permet de favoriser le diagnostic de cancer gastrique à un stade utile. Et de faire le diagnostic différentiel.

VII-FORMES CLINIQUES :

A. FORMES TOPOGRAPHIQUES:

1. Cancer du cardia: Il se révèle par des signes œsophagiens avec dysphagie basse, régurgitation et éructation 
   douloureuse. Le diagnostic est souvent difficile et tard. Son extension se fait vers le bas œsophage. 
   

2. Cancer antro-pylorique: C'est la forme la plus fréquente, il se révèle par un syndrome de sténose pylorique posant le diagnostic différentiel avec une sténose d'origine ulcéreuse.

B. FORMES ANATOMIQUES ou Linite plastique: se révèle par une induration muqueuse à la fibroscopie, son diagnostic est surtout radiologique donnant l'aspect d'un estomac tubulisé. Le pronostic est sombre.

VIII-BILAN D'EXTENSION :

A. Le téléthorax: Recherche d'éventuelles métastases pulmonaires.

B. L'échographie: recherche les adénopathies, les métastases hépatiques, l'épanchement liquidien et la tumeur de 
Krückenberg après examen systématique des ovaires. 

C. Le scanner: La tumeur gastrique se traduit alors par une lacune intra-luminale, un contour irrégulier ou par un 
épaississement pariétal. La TDM recherche aussi les adénopathies, les métastases hépatiques et surtout apprécie les 
rapports de la tumeur avec les organes voisins (pancréas, foie et reins.) 

D. L'écho-endoscopie: C'est l'examen de choix pour apprécier l'extension tumorale à la paroi gastrique et aux ganglions péri-gastriques.

IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Se fait avec 
9 Une tumeur bénigne (polype, schwannome, lipome, leïomyome, etc.) 
9 Un lymphome. 9 Un ulcère chronique bénin. 

Cependant, le problème est vite résolu après endoscopie et surtout biopsie. Par ailleurs, l'aspect radiologique est tumeurs bénignes et des lymphomes est souvent évocateur. Il faut rappeler que le cancer muco-érosif ulcéré peut présenter une phase de cicatrisation temporaire et que 5 à 10% des ulcères présumés bénins radiologiquement sont en fait malins.

X-TRAITEMENT : Il ne peut être que chirurgical, la chimiothérapie n'étant qu'un traitement adjuvant.

But: ™ Exérèse gastrique emportant la tumeur. ™ Curage ganglionnaire des relais.

Conduite du traitement: 2 notions essentielles guident le traitement chirurgical

• La possibilité d'extirpabilité de la tumeur, ceci étant déterminé par l'infiltration des organes voisins et en particulier du pancréas.

• L'existence de métastases hépatique, péritonéale ou ganglionnaire inextirpables, conférant alors un caractère noncuratif au geste pratique. 1-Si la tumeur n'est pas extirpable:

¾ Le geste consistera à court-circuiter la tumeur. La dérivation a pour seul but d'assurer le libre cours des aliments. Le plus souvent, il s'agit d'une gastro-entéro-anastomose réalisée en amont d'une tumeur antro-pylorique. Lorsque la tumeur est haut située ou à envahit la totalité de l'estomac, on fait une jéjunostomie d'alimentation.

¾ Dans certains cas, et dans la même situation, le forage au laser de la tumeur permet d'aménager un tunnel trans-tumoral permettant l'alimentation. ¾ De même, des endoprothèses ayant le même objectif sont appliquées pour certaines tumeurs sténosantes et inextirpables du cardia. 2-Si la tumeur est extirpable: L'intervention peut être curative ou palliative.

a. On parle de chirurgie à visée curative, lorsque les conditions suivantes sont réunies

• Absence d'atteinte de la séreuse.

• Absence de métastases.

• Possibilité d'exérèse complète du groupe ganglionnaire envahit. Dans ce cas, l'exérèse gastrique varie selon la topographie de la tumeur dans l'estomac ¾ En cas de tumeur antrale, gastrectomie partielle polaire inférieure, emportant les 3/4 distaux de l'estomac et le grand épiploon. La continuité digestive est rétablie par gastro-jéjuno-anastomose (Finesterer)

¾ En cas de tumeur de la partie haute de l'estomac, gastrectomie partielle polaire supérieure emportant le bas œsophage. Cette opération nécessite souvent une voie combinée thoracique et abdominale. Le rétablissement de la continuité digestive se fait par œso-gastro-anastomose.

¾ En cas de tumeur médio-gastrique et tumeur du cardia, gastrectomie totale. Le rétablissement de la

continuité digestive se fait par œso-jéjunostomie sur une anse montée en Y. Quel que soit le mode de la gastrectomie, il lui est obligatoirement associée une exérèse des différents territoires ganglionnaires. Celui- ci, pour avoir un caractère plus complet, peut nécessiter une splénectomie avec ou sans ablation de la queue du pancréas. Le type de curage dépend en fait du siège de la tumeur.

b. On parle de chirurgie à visée palliative en cas

• Présence de métastases.

• Existence d'infiltration de la séreuse ou des organes voisins.

• Atteinte des gros axes ganglionnaires (aorte et veine cave.) Dans ce cas, l'intervention n'a plus de but curatif, elle permet cependant de prévenir les complications (hémorragie, sténose et perforation.)

¾ En cas de tumeur antrale, gastrectomie polaire inférieure sans curage ganglionnaire. 
¾ En cas de tumeur du corps de l'estomac, gastrectomie sub-totale ou totale. 

Résultats: Dans plus de 50% des cas, les interventions pour cancer gastrique sont à visée palliative. Après intervention à visée curative, la survie à 5 ans est de 50% pour les cancers superficiels. Après intervention à visée palliative, la survie à 5 ans ne dépasse par quelques mois. Le pronostic est particulièrement conditionné par le degré d'envahissement ganglionnaire et pariétal. L'atteinte de la

séreuse étant un facteur péjoratif, de même que le type histologique (différentiation cellulaire.)