LA LITHIASE VESICULAIRE

LA LITHIASE VESICULAIRE

I-DEFINITION – GENERALITES : La lithiase vésiculaire se définit par la présence d'un ou de plusieurs calculs dans la vésicule biliaire. Elle est rare avant 20 ans, avec un pic entre 40 et 60 ans et une prédominance féminine. Au plan étiopathogénique, il existe un facteur génétique lié à la saturation de la bile en cholestérol, c'est la bile lithogène. Certains facteurs prédisposant ont été incriminés tel

™ La sédentarité. 
™ L'obésité. 
™ Certaines interventions chirurgicales (vagotomie, gastrectomie et résection intestinale.) 
™ Régime riche en graisse. 

Il s'agit d'une affection bénigne mais dont l'évolution peut être émaillée de complications, voir même aboutir à une dégénérescence maligne.

II-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

A. Le calcul:

• Le calcul est variable en taille, en nombre et dans sa composition chimique.

• La vésicule biliaire peut contenir un ou une centaine de calculs.

• La taille du calcul va de celle d'une tête d'épingle à celle d'un œuf de poule. Lorsqu'ils sont nombreux, le volume n'est pas homogène.

• La taille du calcul joue un rôle important dans l'expression clinique de la maladie.

• Les macrolithiases provoquent des complications loco-régionales.

• Les microlithiases provoquent des complications à distance par migration, ce sont les plus dangereux.

• La constitution chimique des calculs est variable, il peut s'agir de

1. oCalcul cholestérolique, le plus fréquent, blanc-jaunâtre et radio-transparent.

2. oCalcul pigmentaire, vert ou noir, radio-transparent et fait de bilirubine de calcium + colloïde.

3. oCalcul calcique, blanchâtre, friable et parfois radio-opaque.

• On parle de Sludge lorsqu'on retrouve un sédiment fait de granules, de microcristaux, de Cholestérol et de bilirubine, mélangés à du mucus.

• La vésicule:

• La vésicule peut avoir une paroi fine, c'est la lithiase vésiculaire simple.

• Lorsque la paroi est épaissie et friable, on parle de cholécystite aiguë.

• La vésicule peut être scléro-atrophique rétractée sur les calculs, elle prend l'aspect d'une cacahuète ou d'une figue sèche.

• La paroi peut être distendue, phlegmoneuse comme dans l'hydro ou le pyocholécyste lithiasique, prenant l'aspect d'une aubergine.

• La vésicule porcelaine est une forme rare de cholécystite chronique, caractérisée par une calcification de la paroi entraînant une rigidification de la vésicule. Elle est spontanément visible sur les clichés d'ASP.

• La bile:

• Elle peut être normale (jaune verdâtre), claire (eau de roche) ou purulente.

• La bile claire eau de roche est retrouvée dans l'hydrocholécyste, qui définit une vésicule non-fonctionnelle, exclue, qui ne communique pas avec la voie biliaire principale. Le liquide est formé de mucine (sécrétion muqueuse.)

• La voie biliaire principale "VBP" et voies intra-hépatiques:

• Elles sont le plus souvent alithiasiques et fines.

• Elles peuvent parfois être dilatées et contenir des calculs.

• Le foie:

• Généralement, son aspect est normal.

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE : La lithiase vésiculaire est la forme la plus fréquente des lithiases biliaires. Elle peut être latente comme elle peut être patente. Dans ce cas, elle se caractérise par

1. Colique hépatique

• Douleur à début brutale.

• Intense et spasmodique.

• Souvent post-prandiale.

• Siégeant dans l'HCD ou l'épigastre.

• Irradiant en arrière vers la base du thorax et en haut l'épaule droite, dite en "bretelles"

• S'accompagnant dans la moitié des cas d'une inhibition respiratoire mais sans fièvre.

• Durant 2 à 4^H.

• Cédant aux antispasmodiques.

2. Nausée et vomissements bilieux. Signes physiques absents dans la lithiase vésiculaire simple, mis à part une douleur à la palpation de l'HCD.

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. Echographie abdominale: C'est l'examen de choix. Permet de préciser

1. oLa nature de la lithiase (unique ou multiple.)

2. oL'état de la paroi (fine ou épaissie.)

3. oL'état de la VBP et des voies intra-hépatiques (dilatées ou non, lithiasiques ou non.)

V-EVOLUTION :

L'évolution de la lithiase vésiculaire est difficile à prévoir. La disparition spontanée des calculs est exceptionnelle. Une lithiase vésiculaire peut rester muette pendant une longue période.

Le plus souvent, elle évolue par accès de coliques hépatiques devenant de plus en plus fréquents. Certaines complications peuvent survenir

A. La cholécystite aiguë: Due à l'enclavement d'un calcul dans le siphon infundibulo-cystique.

B. La cholécystite chronique: Caractérisée par l'existence de sclérose pariétale, source de difficulté opératoire majeure.

C. L'iléus biliaire: Due à la migration d'un calcul biliaire dans l'intestin, via une fistule cholécysto-duodénale, qui sera à 
l'origine d'une occlusion intestinale par obstruction. 

D. La lithiase de la VBP: Due à la migration dans la VBP d'un ou de plusieurs calculs. La lithiase de l'hépato-cholédoque peut rester longtemps latente, mais elle peut

• Conduire par dilatation canalaire et agression inflammatoire de la paroi du sphincter d'Oddi à la stase biliaire et donc à l'infection. C'est l'angiocholite aiguë, de pronostic redoutable.

• S'enclaver dans l'ampoule de Water, créant un obstacle +/- complet à l'écoulement, soit de la bile, à l'origine d'un ictère, soit du suc pancréatique, à l'origine d'une pancréatite aiguë parfois mortelle lorsqu'il existe une composante nécrotique au niveau du pancréas.

• Le calculo-cancer: C'est la dégénérescence maligne de la vésicule. Il survient en général sur une vésicule scléro-
  atrophique rétractée sur un calcul et évoluant depuis plusieurs années. 
  

VI-FORMES CLINIQUES :

A. Formes asymptomatiques: il s'agit souvent d'une découverte fortuite d'une lithiase vésiculaire lors d'une échographie.

B. Formes selon le terrain:

1. Forme de la femme enceinte: du fait de l'influence hormonale (œstrogènes.)

2. Forme de l'enfant: Il s'agit surtout d'une maladie hémolytique (maladie de Minkowski-chauffard.)

3. Forme du diabétique: Se complique fréquemment de cholécystite dont il faut craindre l'évolution vers la gangrène vésiculaire.

C. Formes associées: 
1-Lithiase vésiculaire + lithiase de la VBP. 
2-Lithiase vésiculaire + hernie hiatale. 
3-Lithiase vésiculaire + hernie hiatale + diverticulose = Triade de Saint. 

VII-TRAITEMENT :

Le traitement est essentiellement chirurgical, la cholécystectomie pour la lithiase vésiculaire se pratique actuellement sous cœlioscopie.