lundi 17 janvier 2000

ISCHÉMIE DES MEMBRES

Cours: ISCHÉMIE DES MEMBRES



I-INTRODUCTION : L'ischémie aiguë est une urgence thérapeutique liée à une oblitération artérielle aiguë avec incapacité de la circulation collatérale à suppléer la chute du débit périphérique.


II-ÉTIOLOGIES
EMBOLIES ARTÉRIELLES
1) D'origine cardiaque:
  1. ACFA sur rétrécissement mitral.
  2. IDM et anévrisme du VG.  
  3. Cardiopathies dilatées.
  4. Prothèses mécaniques, surtout mitrales même sous anticoagulants. 
2) D'origine artérielle:
  1. Anévrismes artériels ou plaques d'athérosclérose.
  2. Sténoses serrées en amont d'une artériopathie 
  3. Embolies paradoxales. oblitérante.
THROMBOSES ARTÉRIELLES:
  1. Sténoses artérielles serrées.
  2. Spasme artériel (ergotisme.)
  3. Thrombose d'un anévrisme artériel ou d'une dissection artérielle.
  4. Thrombose de pontage chez l'artéritique opéré.
  5. Thrombose secondaire à une thrombocytopénie à l'Héparine.
  6. Complication d'un abord artériel (cathétérisme, artériographie…) 
  7. Traumas articulaires (fracture, luxation, écrasement.)


III-DIAGNOSTIC POSITIF
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE:
L'interrogatoire: révèle 1-Douleurs, le plus souvent du membre inférieur, à début brutal, d'amblée maximale, à type de crampe ou d'engourdissement, prédominant au niveau du pied, soulagée par la position déclive (jambe pendante.)
L'examen clinique: Surtout cardiaque: 
1-Pâleur du membre, au max cireuse. 
2-Froideur du membre. 
3-Pouls diminués voir abolis. 
4-Paresthésies, voir anesthésie. 
5-Troubles sensitivomoteurs, voir troubles trophique avec myalgies, voir gangrène.
6-Auscultation: Recherche une arythmie ou un souffle.
7-Mesure des pressions distales: Recherche une asymétrie des flux artériels. 

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
  1. Artériographie: (+++)
  2. Echo-Doppler: Précise le siège de l'occlusion et son mécanisme.
  3. Echocardiographie trans-œsophagienne ou trans-thoracique.
  4. ECG: Recherche un IDM, trouble du rythme, trouble de repolarisation (ST sus-décalé) évoquant un anévrisme du VG.
  5. Enregistrement Holter: Recherche un trouble du rythme paroxystique.
C- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1) Crise de goutte
2) Sciatique
3) Phlegmatia cæruléa: œdème avec cyanose. 
4) Embolies de cholestérol: Ischémie avec atteinte rénale, syndrome inflammatoire général avec hyperéosinophilie.


IV-COMPLICATIONS : 
A-Locales: 
1) Ischémie nerveuse:
1. Troubles sensitifs jusqu'à l'anesthésie
2. Troubles moteurs jusqu'à la paralysie.  
2) Ischémie musculaire:
1. Myolyse avec CPK et LDH ↑↑↑ → Syndrome des loges → Infarcissement → Infection → Gangrène. 
B-Générales:
  1. Poumon de choc avec SDRA.
  2. Myolyse aiguë acidose métabolique insuffisance rénale aiguë hyperkaliémie.
  3. Fuite interstitielle hypovolémie.


V-TRAITEMENT :

En urgence
Mise en place d'abord veineux périphériques.
● Anticoagulants, type héparine en IV, 20 UI/kg/hr ou 500 UI/jr à la seringue électrique, avec contrôle du TCA et 4 hrs après, de l'héparinémie. 
● Antalgiques, même les opiacés. 
● Surélévation de la tête du lit (maintient de la déclivité du pied.)
NB: La position jambe pendante est contre-indiquée car aggrave l'œdème et l'ischémie.
● ECG et Bilan sanguin, LDH, CPK, Kaliémie et créatininémie.

A distance
Traitement médical: Fibrinolytiques, type Urokinase en perfusion intra-artérielle.
Traitement chirurgical
  • Embolectomie chirurgicale (Fogarty.) 
  • Pontage. 
  • Aponévrotomie. 
  • Amputation.
Traitement par la radiologie interventionnelle
1- Thrombo-aspiration percutanée. 
2- Angioplastie trans-luminale.

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