INFECTION BACTERIENNE MATERNO-FOETALE

LES INFECTIONS BACTERIENNES MATERNO-FŒTALES

I-INTRODUCTION : Lorsqu'elle survient au-cours du 1^er trimestre, l'infection maternelle est responsable d'embryopathies. En fin de grossesse, elle est responsable d'infections néonatales. Ces infections sont fréquentes, graves et leur mortalité est de 15%.

La gravité de ces infections s'explique par l'état de carence immunitaire du nouveau-né, la difficulté de leur prise en charge et l'impossibilité de porter le diagnostic sûr d'infection chez le nouveau-né alors que le retard thérapeutique est la cause d'une mortalité élevée.

II-PARTICULARITÉS IMMUNOLOGIQUES DU NOUVEAU-NÉ : Le nouveau-né présente un état de carence immunitaire

• La peau est fragile avec un pH alcalin favorisant la pullulation des germes et les muqueuses aussi car il n y a absence de 
  sécrétion d'IgA. 
  

• Le système phagocytaire est déficient.

• La fabrication d'Ig est absente, les IgG proviennent de la mère via le placenta et n'ont aucune action contre les germes 
  Gram(–) 
  

III-PATHOGÉNIE : Voies de contamination: La contamination du nouveau-né se fait pendant la grossesse, l'accouchement ou après la naissance. Il existe 3 modes de contamination Ö La voie hématogène: L'enfant se contamine par voie ombilicale lors d'une bactériémie maternelle et la fièvre maternelle constitue la 1^ere manifestation. Les germes responsables sont surtout le Listéria et l'E. coli.

Ö La voie ascendante par contiguïté: La plus fréquente, 80% des germes d'origine vaginale parviennent au liquide amniotique, que les membranes soient intactes ou non. L'enfant se contamine par voie cutanée, digestive ou pulmonaire. Dans ce cas, les signes cliniques sont très précoces.

Ö L'accouchement: L'enfant se contamine après son passage par les voies génitales infectées. Dans ce cas, les signes sont plus tardifs. Germes: Essentiellement

• Streptocoque β hémolytique (40% des infections): C'est un cocci Gram(+) retrouvé dans les voies génitales féminines. Le sérotype 3 est le plus virulent, il donne des infections précoces et graves, soit mortelles, soit laissant des séquelles. Il donne également des infections tardives, surtout des méningites.

• E. coli: C'est une bactérie Gram(–), saprophyte des voies urinaires et digestives. L'Ag K1 est le plus fréquent.

• Listéria: C'est un BG(+) responsable d'avortement au 2^eme trimestre. Le sérotype 4B est le plus fréquent.

• Gonocoque: Responsable de conjonctivite purulente.

• Chlamydia: Responsable de pneumopathies gravissimes.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :

• A la naissance devant une situation à haut risque d'infection.

• Chez le nouveau-né présentant des signes anormaux.

• ANAMNESE : Permet de rechercher une infection probable ou certaine chez un nouveau-né apparemment sain à la

naissance ou à confirmer le diagnostic d'une infection chez un nouveau-né ayant à la naissance des signes cliniques à type de 1-Prématurité inexpliquée et non-consentie. 2-Fièvre maternelle sup à 38°C 48^Hrs avant l'accouchement jusqu'à 8^Hrs après. 3-Infection urinaire ou génitale au-cours du dernier mois de grossesse, traitée ou non. 4-Travail prolongé avec examen gynécologique répété. 5-Rupture de la poche des eaux de plus de 12^Hrs. 6-Tachycardie fœtale sup à 160 cycles/mn pendant plus de 10 mn. 7-Score d'Apgar bas, inexpliqué sans cause obstétricale. 8-Liquide amniotique méconial. 9-Chorio-amniotice maternelle. 10-Abcès placentaire constaté à la naissance.

C. EXAMEN CLINIQUE : Tout état de choc néonatal est considéré comme infectieux jusqu'à preuve du contraire.

1. Signes respiratoires avec cyanose, apnée, etc.

2. Signes digestifs avec vomissements, ballonnement abdominal, etc.

3. Signes neurologiques avec dystonie (hypo ou hypertonie) somnolence excessive ou hyperexcitabilité, convulsions, etc.

4. Signes cardiovasculaires avec hypotension, cyanose des extrémités, marbrures, TRC sup à 3 sec.

5. Signes cutanés avec purpuras, ictère, éruption scléreuse (infiltration du tissu cellulaire sous-cutané.)

6. Signes généraux avec altération de la courbe thermique (hypo ou hyperthermie) altération de la courbe pondérale (stagnation et non-récupération de la perte de poids.)

7. Signes ostéo-articulaires avec ostéo-arthrite et pseudo-paralysie d'un membre.

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : 1) CRP: Positive si sup à 10 mm. Elle s'élève avec retard à la 12^Hr de la vie. 2) Fibrinogène: Sup à 4 g/l 3) FNS: Indispensable, elle révèle

• Une polynucléose.

• Une leucopénie, une neutropénie ou une thrombopénie, ces signes étant des signes de gravité attestant d'une infection fœtale in-utero.

1) Examen bactériologique: -Chez la mère, on fait une hémoculture, une placentoculture, un ECBU et un prélèvement vaginal. -Chez le nouveau-né, on fait des prélèvements centraux et périphériques (PL, hémocultures, ECBU) Il faut insister sur

l'importance d'un prélèvement périphérique (liquide gastrique) avant la 3^Hr de la vie avec comptage des PN et des germes retrouvés. -L'examen direct du liquide amniotique en utilisant la méthode de Gram permet d'adapter le diagnostic.

VI-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A. Streptocoque: +++++

B. E. coli: ++++

C. Listéria: +++

D. Staphylocoque: Donne des infections néonatales secondaires et graves.

E. Gonocoque: Donne des infections au moment du passage dans la filière génitale d'une ♀ non-traitée. L'enfant présente une conjonctivite purulente qui peut évoluer vers la fente purulente de l'œil. La prévention se fait par l'institution systématique de collyres chez tous les nouveau-nés.

F. Syphilis: Donne des infections trans-placentaires ou au moment de l'accouchement. Après un intervalle libre de quelques 
heures à quelques jours, l'enfant présente une rhinite purulente, une éruption cutanéo-muqueuse palmo-plantaire, une hépato-
splénomégalie, un ictère et une atteinte osseuse. La radiographie osseuse est caractéristique avec périostite (bandes claires 
métaphysaires.) 

G. Chlamydia: Retrouvé chez 4% des ♀ enceintes, très souvent asymptomatique. Il donne des infections au moment de
l'accouchement. L'enfant présente vers la 2^e semaine de la vie une conjonctivite, en règle bilatérale et souvent associée à une 
rhinite, suivie de pneumopathies souvent graves. 

H. Tuberculose: donne des infections par voie hématogène trans-placentaire, au moment de l'accouchement ou par voie aérienne après la naissance. Après un intervalle libre de quelques jours à 2 semaines, l'enfant présente des signes généraux et respiratoires. La radiographie révèle une pneumopathie, une broncho-pneumopathie ou une miliaire. Le diagnostic est confirmé après mise en évidence des BK dans le liquide gastrique, les sécrétions trachéales ou dans le LCR. Soulignons que l'IDR chez le nouveau-né est (–)

I. Tétanos: donne l'infection par voie ombilicale au moment de la section du cordon ou des soins post-natals. Après un 
intervalle libre de 5 à 7 jours, l'enfant présente une hyperexcitabilité, des difficultés à la succion, un trismus et des contractures 
musculaires avec spasmes et apnées (sup à 20 sec) 

VII-TRAITEMENT : Il s'agit d'une urgence thérapeutique, l'antibiothérapie doit être précoce, parentérale, provisoire et probabiliste, basée sur la fréquence des 3 germes (Streptocoque, E. coli et Listéria)

L'antibiothérapie doit être active sur les germes les plus fréquents et bactéricide, donc utilisant 2 antibiotiques au moins (Aminopénicilline + Aminoside) en sachant que 40% des souches d'E. coli sont résistantes aux Aminopénicillines. Il faudra, lorsque l'anamnèse n'est pas concluante, lorsqu'il s'agit d'un prématuré ou lors d'un tableau grave utiliser une Aminopénicilline + C3G + Aminoside jusqu'à ce que le germe soit identifié puis on donnera une Aminopénicilline + Aminoside pour le Streptocoque et le Listéria et une C3G + Aminoside pour l'E. coli. Indications:

• Tout nouveau-né symptomatique.

• Tout prématuré non-consenti ayant un signe anamnéstique évocateur et/ou la moindre anomalie biologique.

• Tout nouveau-né à terme, asymptomatique mais présentant la moindre anomalie biologique avec un prélèvement 
  périphérique (+) 
  

• Tout nouveau-né à terme, asymptomatique ayant 2 facteurs de risque anamnéstiques et la moindre anomalie biologique.

Durée du traitement: Dépend de la localisation -10 jours pour les septicémies. -10 jours pour une infection urinaire. -15 jours pour une méningite à Streptocoque. -21 jours pour une méningite à Listéria ou à E. coli. -6 semaines pour une infection ostéo-articulaire.

Doses thérapeutiques: 9 Ampicilline et Amoxicilline: 100 mg/kg/jr. Si méningite, la dose est doublée. 9 Céfotaxime (Claforan*): 100 mg/kg/jr. Si méningite, la dose est doublée. 9 Amicacine: 15 à 20 mg/kg/jr

En plus, il faut assurer le maintient de la température et l'apport hydrique et calorique, ainsi que la surveillance de la FC et la TA. Dans les formes graves, il faut rétablir l'équilibre hémodynamique par un remplissage vasculaire à l'Albumine et par les drogues vasoactives (Dopamine.)

VIII-PREVENTION :

Repose sur la détection systématique des infections maternelles pendant la grossesse. Il est recommandé de pratiquer un prélèvement vaginal à toutes les ♀ au dernier trimestre à la recherche du Streptocoque β hémolytique. Il est aussi recommandé lors de la rupture prématurée des membranes l'injection, à la mère, d'Ampicilline et d'Amoxicilline à la dose de 2 g en IV toutes les 6^Hrs. 24^Hrs après la rupture, il faut déclencher l'accouchement pour éviter les infections à Listéria. Il faut éviter la contamination maternelle pendant la grossesse. En plus, tout syndrome grippal, chez une ♀ au 3^e trimestre, est déclaré d'origine listérienne et traité avec une Aminopénicilline.