HERNIES DE L' AINE ET COMPLICATIONS

LES HERNIES DE L'AINE ET LEURS COMPLICATIONS

I-INTRODUCTION :

C'est une pathologie bénigne qui touche tous les ages. Elle est cependant beaucoup plus fréquente chez l'adulte jeune, surtout de sexe féminin. Elle peut se voir chez le nourrisson, le sujet âgé et aussi au-cours de la grossesse.

Si la hernie de l'aine "HI" n'est pas traitée, elle se complique d'un engouement herniaire avec occlusion intestinale ou d'un phlegmon avec perforation et péritonite.

Le traitement est essentiellement chirurgical. La HI pose un problème de santé publique.

II-ANATOMIE CHIRURGICALE :

Le canal inguinal est un trajet inguinal situé à la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure à travers ses différents plans musculo-aponévrotiques.

Il est situé immédiatement au-dessus de l'arcade crurale et occupe la région inguinale.

Il s'étend de la verticale passant par le milieu de l'arcade crurale en dehors jusqu'à l'épine du pubis en dedans.

La ligne de Malgaigne sert de repère pour différentier la HI de la hernie crurale "HC". C'est une ligne qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure "EIAS" jusqu'à l'épine du pubis.

La longueur du canal inguinal est de 4 à 5 cm. Toutefois, il est plus long de 5 cm chez la femme. Le calibre dépend de son contenu. Il comprend 4 parois

1. Paroi antérieure: Formée par la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose du grand oblique.

2. Paroi postérieure: formée par le fascia transversalis avec les renforcements du petit oblique et du transverse. Ce 
   fascia est considéré classiquement comme indépendant du tendon conjoint. Il est situé à la face profonde du muscle 
   transverse. Actuellement, on a démontré que ce fascia se confond avec l'aponévrose terminale du transverse. 
   

3. Paroi supérieure: Formé par le tendon conjoint qui représente classiquement la fusion du muscle petit oblique et du transverse.

4. Paroi inférieure: formée par l'arcade crurale ou ligament inguinal qui s'étend de l'EIAS à l'épine du pubis.

Le canal inguinal présente de dehors en dedans et de bas en haut les renforcements ligamentaires suivants 
1-Ligament de Hasselback. 3-Ligament de Henlé. 
2-Ligament de Cooper ou ligament pectiné. 4-Bandelette de Thompson.

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

A. Facteurs étiologiques:

➲Augmentation de la pression abdominale due à

• Maladies broncho-pulmonaires (asthme, BPCO, bronchite chronique, etc.)

• Adénome de prostate. • Colopathies.

• Constipation. • Efforts physiques.

• Relâchement abdominal (cicatrice d'intervention, age sénile, multiparité chez la femme, etc.)

• Persistance du canal péritonéo-vaginal, déterminant la HI congénitale.

IV-FORMES ANATOMIQUES :

A. La hernie inguinale:

1. La hernie inguinale oblique externe ou hernie indirecte "HOE": C'est la plus fréquente. Elle se situe en dehors de la fossette inguinale externe.

2. La hernie inguinale moyenne ou hernie directe: située en dedans de la fossette inguinale externe (fossette moyenne.) Elle est caractérisée par l'effondrement du mur postérieur (fascia transversalis) Elle se complique moins en occlusion que la HOE car son collet herniaire est très large.

B. La hernie crurale: située au-dessous de la ligne de Malgaigne. Elle est fréquente chez la femme. On lui distingue plusieurs types, selon qu'elle siége en arrière ou en avant des vaisseaux fémoraux. Cette hernie peut avoir la taille d'un œuf de pigeon et elle évolue vers l'étranglement herniaire.

CLASSIFICATION DE NYHLS

Type de hernie		Identification		Traitement
Type I		Hernie indirecte HOE à collet court et sac herniaire de petite taille. Atteint le nourrisson par persistance du cana péritonéo-vaginal		Résection du sac herniaire.
				Ligature du sac herniaire avec
Type II		Hernie indirecte HOE à collet large		hernioplastie selon Bassini ou
				Shouldice.
Type III	Type IIIA	Hernie directe	Effondrement du mur postérieur
	Type IIIB	Hernie indirecte
	Type IIIC	Hernie crurale
Type IV		Hernie récidivante.

V-DIAGNOSTIC CLINIQUE D'UNE HERNIE OBLIQUE EXTERNE :

La clinique est très pauvre. Cependant, il faut souligner que tout sujet suspecté de HI doit être examiné en position debout, de face et de profil, la région inguinale nue, en le faisant pousser ou tousser pour voir apparaître au niveau de l'aine une tuméfaction dont le contenu est variable (épiploon ou anses intestinales) Cette tuméfaction est molle, rénitente, indolore et

réductible (non-étranglée.) Sa taille varie de celle d'un œuf de pigeon à celle d'une orange selon qu'elle soit inguinale ou inguino-scrotale. Le reste de l'examen est négatif.

VI-COMPLICATIONS :

A. Etranglement herniaire: Survient le plus souvent sur HOE à collet court. Il se caractérise par l'installation d'une 
douleur aiguë, intense, quelques fois syncopale. La tentative d'un taxis ou d'une réduction est impossible (irréductible) Le
tableau est celui d'une occlusion intestinale par strangulation avec AEG, vomissements, arrêt des matières et des gaz,
distension abdominale, niveaux hydro-aériques à l'ASP. Le traitement est chirurgical en urgence. 

B. Engouement herniaire: C'est un étranglement transitoire.

C. Phlegmon scrotal: suite à une perforation intestinale. Suivi d'une péritonite généralisée. Le tableau est celui d'une 
péritonite avec choc septique. 

VII-FORMES CLINIQUES :

➨Forme du vieillard. ➨Forme du nourrisson.

VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Adénopathie inguinale. 9 Lipome de la région inguinale.

IX- TRAITEMENT : Traitement chirurgical (radical) A-Hernioplastie: sans prothèse. ¾ Technique de Bassini: Fermeture de l'orifice herniaire par rapprochement du tendon conjoint à l'arcade crurale par des points de suture séparés.

¾ Technique de Shouldice: Fermeture de l'orifice selon plusieurs plans, fascia transversalis, gaine vasculaire, tendon conjoint, bord latéral du grand droit. Il se fait en 6 surjets (3 allers – retour) Cette technique est plus fiable et donne moins de récidives (2 à 5%.) Elle peut se faire sous anesthésie locale.

¾ Technique de Mac Vay: Même principe, fermeture de l'orifice musculo-pectinéal par abaissement du tendon conjoint au ligament de Cooper. C'est une technique douloureuse et sous haute tension avec un taux de récidive de 16%.

B-Techniques avec prothèses: 
¾ Technique de Maxy. 
¾ Technique de Jean Rives. 
¾ Technique de Stoppa. 
¾ Technique de Gilbert: La plus utilisée aux USA. 
¾ Technique de Lichtenstein: Sous anesthésie locale, sans douleur et sans torsion "Tension Free". 

Hernie	Autres dénominations	Sac herniaire	Collet	Complications	Epidémiologie	Cause
Hernie inguinale oblique externe	H. indirecte. H. du cordon génital.	Préformé.	Court.	Etranglement.	Age: très jeune Sexe: masculin	Persistance du canal péritonéovaginal
Hernie inguinale moyenne	H. directe	Néoformé.	Très large.		Age: 60aine	Involution sénile. Atrophie musculaire
Hernie inguinale interne				Exceptionnelle.
Hernie crurale		Néoformé	Fibreux et inextensible.	Etranglement	Age: 60aine. Sexe: Féminin	Involution sénile. Atrophie musculaire.