GROUPES SANGUINS TRANSFUSIONS SANGUINES

LES GROUPES SANGUINS ET LES TRANSFUSIONS SANGUINES

I-INTRODUCTION :

Le système ABO fut découvert en 1900 par Landsteiner et lui valut le prix Nobel de médecine. Le système rhésus fut découvert à son tour en 1939. Ces 2 systèmes jouent un rôle dans

-	La transfusion sanguine, essentiellement.
-	La transplantation d'organes.
-	Certaines pathologies telle les maladies hémolytiques chez le nouveau-né.
-	L'application à la médecine légale (recherche de paternité, crimes, etc.)
-	Le rôle dans les défenses de l'organisme contre les infections (mise en évidence récemment.)
	LES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS
I-	LE SYSTEME ABO :
A.	ETUDE DES GENES: Le système est codé par 3 gènes allèles, A, B et O, portés par le chromosome 9. Les gènes A et

B sont codominants alors que le gène O est récessif. 
Les groupes sanguins déterminés par les gènes sont regroupés dans le système ABO 

GROUPE ou PHENOTYPE	GENOTYPE	ANTIGENE GLOBULAIRE	ANTICORPS NATURELS	FREQUENCE EN ALGERIE
A	AA ou AO	A	Anti-B	35%
B	BB ou BO	B	Anti-A	17%
AB	AB	A et B	Ni Anti-A, ni Anti-B	5%
O	OO	Ni A, ni B	Anti-A et Anti-B	43%

B. ETUDE DES ANTIGENES: Les groupes sanguins sont définis par les antigènes et les anticorps. Cependant, les anticorps ne correspondent par aux antigènes portés à la surface des hématies d'un même sujet. Ainsi -Le groupe A possède l'antigène A et l'anticorps anti-B. -Le groupe B possède l'antigène B et l'anticorps anti-A. -Le groupe AB possède les antigènes A et B et n'a pas d'anticorps. -Le groupe O ne possède pas d'antigène et a les anticorps anti-A et Anti-B.

Le groupe O (zéro) n'a pas les antigènes A et B mais il possède une grande quantité de l'antigène H (substance H)

La plupart des tissus de l'organisme possèdent les antigènes A +/- B. On les retrouve au niveau des plaquettes, 
leucocytes, cellules épidermoïdes et épithéliales, spermatozoïdes, etc. 

Leur présence est inconstante au niveau des sécrétions telle salive, lait, suc gastrique selon que le sujet est dit sécréteur (80%) ou non-sécréteur (20%) (le génotype des sécréteurs est "Se-Se" ou Se-se" et celui des non-sécréteurs est "se-se".)

Les sous-groupes A1 et A2 représentent respectivement 80 et 20% du groupe A. Les hématies A1 sont agglutinées par l'anti-A et l'anti-A1 alors que les hématies A2 ne sont agglutinées que par l'anti-A. Notons que seul 2% des sujets A2 ont des anticorps anti-A1.

Ainsi, ces sous-groupes définissent 6 phénotypes, A1, A2, B, A1B, A2B et O. L'antigène H est ubiquitaire, mais son expression est variable chez les sujets selon le groupe sanguin. Sa quantité par ordre décroissant est la suivante: O > A2 >B > A2B > A1B > A1. Le phénotype Bombay représente les sujets qui n'ont pas les antigènes A, B et H. Ils ont donc les anticorps anti-A, anti-B et anti-H. Ils sont représentés par le symbole "Oh".

C. SYNTHESE DES GROUPES SANGUINS ABO: La fonction des antigènes A, B et O est de produire des enzymes qui transportent chacun les sucres suivants, la N-acétyle galactosamine pour A, le galactose pour B et le fucosyltransférase pour H.

D. ETUDE DES ANTICORPS: Les anticorps anti-A et anti-B sont des anticorps naturels. Ce sont des IgM. In vitro, leur optimum thermique est entre 4 et 22°. Ils sont spontanément agglutinants en milieu salin. In vivo, ils fixent le complément et provoquent une hémolyse intra-vasculaire. Les anticorps immuns sont des anticorps anti-A ou anti-B. Ce sont des IgG qui apparaissent après immunisation lors de

la grossesse ou après vaccination antidiphtérique ou antitétanique contenant en général l'antigène A, rarement l'antigène B. In vitro, ils agissent en milieu albuminé à 37°. In vivo, l'hémolyse est extra-vasculaire. Ils se surajoutent aux anticorps naturels et sont fortement hémolysants.

E. DETERMINATION DES GROUPES ABO: On décrit 2 méthodes

1. La méthode de Beth – Vincent ou sérum tests: Détermine l'antigène inconnu par des anticorps connus.

2. La méthode de Simonin ou globule tests: Détermine l'anticorps inconnu par des antigènes connus.

GROUPE		SERUM TESTS		GLOBULE TESTS
	Anti-A	Anti-B	Anti-A et Anti-B	Globules A	Globules B
A	+	-	+	-	+
B	-	+	+	+	-
AB	+	+	+	-	-
O	-	-	-	+	+

II-LE SYSTEME RHESUS OU RH :

A. ETUDE DES ANTIGENES: Ils sont d'un grand intérêt dans la transfusion sanguine et l'obstétrique. Plus de 40 antigènes

ont été décrits, ce qui fait sa complexité.

Par convention, l'antigène D définit les sujets Rh(+) Les sujets Rh(–) n'ont pas d'antigène D.

En Algérie, 93% des sujets sont Rh(+) et seulement 7% sont Rh(–)

Les autres antigènes importants sont C, E, c et ē.

Les gènes codant pour les antigènes du système Rh sont portés par le chromosome 1.

L'antigène le plus immunisant est évidemment l'antigène D. Il est responsable de la majorité des accidents

hémolytiques. Les antigènes C, E, c et ē donnent des immunisations moins fréquentes.

B. ETUDE DES ANTICORPS: Les anticorps du système Rh sont toujours des anticorps immuns.

C. DETERMINATION DU TYPE DE RH: Se fait à 37° par la réaction d'hémagglutination 
-Anti-D + hématies = Agglutination D Sujet Rh(+) 
-Anti-D + hématies = Pas d'agglutination D Sujet Rh(–) 

II-AUTRES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS :

A. SYSTEMES IMMUNOGENES NON – RH:

• Le système Kell. • Le système Duffy. • Le système Kidd.

B. SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS:

• MNSs. • Luthéran. • Diégo. • Colton, etc.

LES TRANSFUSIONS SANGUINES I-LE DON DE SANG :

L'age du donneur va de la majorité à 65 ans, sauf contre-indication médicale.

Le donneur subit un examen médical, ainsi que des analyses obligatoires pour dépister les sujets porteurs de syphilis, d'hépatite B ou C et du VIH.

On prélève au max 400ml de sang dans des poches en plastique contenant une solution anticoagulante. Ils sont conservés à 4° pendant 21 jours.

II-LES REGLES DE TRANSFUSION :

1. Ne pas transfuser les globules rouges ayant des antigènes correspondant aux anticorps naturels ABO présents

chez le receveur (Ex: Hématies A à un sujet O, Hématies B à un sujet O.)

1. Ne pas transfuser un antigène immunogène à un receveur qui en est dépourvu(Ex: antigène D à 
   un sujet d.)
   

2. Sauf urgence, il fait toujours pratiquer des transfusions iso-groupes.

3. En cas de nécessité, on peut faire des transfusions aniso-groupes.

4. En cas de polytransfusion (Ex: anémies hémolytiques congénitales) On doit transfuser du sang 
   phénotypé. 
   

5. Cas du donneur universel dangereux: Il s'agit de sujets du groupe O possédant des anticorps naturels anti-A et anti-B. Ces sujets, à la suite d'une immunisation, vont fabriquer des anticorps immuns anti-A (ou anti-B)devenant dangereux pour les receveurs du groupe A (ou B) On ne peur donc transfuser ce sang qu'à des sujets O.

6. Ne transfuser le sang Rh(+) qu'à un receveur Rh(+) Le sang Rh(–) est transfusé aux receveurs Rh(–) et
   éventuellement aux Rh(+) 
   

III-SANG, PRODUITS SANGUINS ET LEURS INDICATIONS :

A. PRODUITS SANGUINS CELLULAIRES:

1. LE SANG TOTAL: 
™ Indications: 

• Au-cours des hémorragies aiguës massives d'origine médicale (digestives et utérines) chirurgicales et posttraumatiques.

• Actuellement, la seule indiction qui persiste est l'exsanguino-transfusion chez le nouveau-né.

2. LE CULOT GLOBULAIRE ou CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES: 
™ Préparation: Obtenu par extraction de plasma à partir d'une unité de sang total. 
™ Indications: 

• Au-cours des anémies aiguës et chroniques, généralement lorsque le taux d'Hb est inf à 8g/dl

3. LES CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES DÉLEUCOCYTÉS: 
™ Préparation: Obtenus par filtration qui retient les Leucocytes et les plaquettes. 
™ Indications: 

• Pour éviter une allo-immunisation anti-leuco-plaquettaire.

• Pour éviter les incidents chez les malades déjà immunisés contre les Leucocytes et les plaquettes.

4. LES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES: 
™ Préparation: Obtenus à partir d'un seul donneur (1 unité) ou par séparation des cellules. 
™ Indications: 

• Au-cours des hémorragies avec thrombopénie grave (inf à 20.000.)

• Au-cours de l'aplasie médullaire et des leucémies aiguës.

5. LES CONCENTRÉS LEUCOCYTAIRES: 
™ Préparation: Obtenus à partir d'un seul donneur ou par séparation des cellules. 
™ Indications: 

• Au-cours des infections graves n'ayant par répondu à l'antibiothérapie avec aplasie médullaire.

B. DERIVES PLASMATIQUES:

1- LE PLASMA FRAIS CONGELÉ: 
™ Indications: 

• Au-cours des troubles de l'hémostase car il apporte les facteurs de coagulation, en particulier le facteur V et VIII. Il faut cependant noter que le risque d'infection virale n'est pas exclu.

2- LE CRYOPRÉCIPITÉ CONGELÉ: 
™ Composition: Contient le facteur VIII, le fibrinogène et le facteur de Willebrand. 
™ Indications: 

• Dans le syndrome de défibrination.

• Au-cours de la maladie de Willebrand.

3- LES CONCENTRÉS DU FACTEUR VIII: 
™ Indication: 

• Au-cours de l'hémophilie A.

4- LES CONCENTRÉS DU FACTEUR IX: 
™ Indication: 

• Au-cours de l'hémophilie B.

5- PPSB: 
™ Composition: Contient les facteurs II, VII, IX et X.
™ Indications: 

• Au-cours des hémorragies des avitaminoses K.

• Au-cours de surdosage en antivitamine K.

6- L'ALBUMINE Â 20 ou 4%: 
™ Indications: 

• Pour la restauration de la pression oncotique au-cours des brûlures étendues, des œdèmes cérébraux et pulmonaires, etc.

• Pour prévenir l'ictère nucléaire au-cours des maladies hémolytiques du nouveau-né.

7- LES IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES: 
™ Voie d'administration: IM ou IV. 
™ Indications: 

• Au-cours des hypo-γ-globulinémies.

• Pour la prévention et le traitement de la rougeole, la rubéole et la coqueluche.

• A forte dose dans le purpura thrombopénique idiopathique.

8- LES IMMUNOGLOBULINES SPÉCIFIQUES: 
™ Indications: 

• Pour la prévention du tétanos et de l'hépatite B.

• Pour éviter l'immunisation Rh (γ globulines = anti-D.)

IV-COMPLICATIONS DES TRANSFUSIONS SANGUINES : Elles sont nombreuses, relativement fréquentes et souvent graves, parfois mortelles.

A. LES COMPLICATIONS IMMUNOLOGIQUES:

1. INCOMPATIBILITÉ – ALLO-IMMUNISATION ANTI-ÉRYTHROCYTAIRE:

a. Ce sont des complications souvent très graves, pouvant aboutir au décès du malade transfusé. Il s'agit habituellement d'un accident hémolytique par incompatibilité dans le système ABO. L'accident est immédiat après quelques ml de sang transfusé. -Chez un malade éveillé, cela se traduit par des douleurs lombaires violentes avec fièvre, frissons, sensation de

constriction thoracique puis état de choc. Il peut exister une émission d'urines foncées. L'évolution peut se compliquer d'une CIVD et aboutir à une insuffisance rénale. -Chez un malade sous anesthésie générale, elle se traduit par une hypotension artérielle et une hémorragie en nappe dans le champ opératoire et sur les pointes d'injection. Le labo va révéler une hémolyse intra-vasculaire avec un taux d'Haptoglobine effondré, une hémoglobinémie et une hémoglobinurie. La conduite à tenir devant un choc transfusionnel consiste à

• Un seul geste: Arrêter immédiatement la transfusion et conserver un abord veineux.

• Adresser au labo des prélèvements de sang du malade et des unités transfusées avec tous les éléments utiles au diagnostic d'incompatibilité. Cela va révéler qu'il s'agit d'une hémolyse intra-vasculaire et confirmer l'incompatibilité des groupes ABO.

• Traiter le choc et conserver la diurèse par 
  -Remplissage vasculaire par du sang compatible ou par du plasma. 
  -En cas de collapsus, Dopamine. 
  -Maintient de la diurèse par le Furosémide ou par perfusion de Mannitol. 
  

• En cas de CIVD, Héparinothérapie.

• En cas d'anurie, Epuration extra-rénale.

• Ces complications peuvent être moins graves. Elles s'observent souvent avec des anticorps de type IgG. L'hémolyse est ici extra-vasculaire. Les manifestations cliniques sont variables, rarement sous forme d'un tableau d'hémolyse aiguë. Parfois, c'est une réaction de type frisson – hyperthermie et souvent, c'est un ictère apparaissant entre le 5^eme et le 7^eme jour. Enfin, cela peut se traduire par une simple inefficacité transfusionnelle.

Prévention

• Tests de compatibilité. • Transfusion de sang iso-groupe.

• Surveillance du malade pendant la transfusion.

2. INCOMPATIBILITÉ LEUCO-PLAQUETTAIRE: 
Le syndrome frissons – hyperthermie: Se produit pendant la transfusion ou juste après. C'est une manifestation 

fréquente et en général bénigne. Les anticorps en cause sont toujours de spécificité anti-HLA A ou B. 
Il se traduit par des frissons intenses avec tachycardie et hyperthermie brutale. 

La prévention se fait avec la transfusion de GR déleucocytés. 
La conduite à tenir consiste à 

• Arrêter la transfusion. • Injecter des antihistaminiques ou des corticoïdes en IV.

3. INTOLÉRANCE AUX PROTÉINES PLASMATIQUES: Elle se traduit par des réactions allergiques, souvent cutanées et bénignes. Elle est due à la présence simultanée d'un allergène et de son anticorps. Exceptionnellement, des accidents plus graves peuvent survenir de type œdème de Quincke, bronchospasme aigu et

choc anaphylactique. 
La prévention se fait avec la transfusion de globules lavés. 
La conduite à tenir consiste à 

• Injecter des antihistaminiques ou des corticoïdes.

B. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES:

1. INFECTIONS VIRALES:

a. Les hépatites post-transfusionnelles "HPT": ™ L'hépatiteB: Représente 5 à 10% des HPT, sa durée d'incubation est de 30 à 50 jours. C'est une hépatite ictérique aiguë dont la guérison se fait sans séquelles dans 80% des cas.

™ L'hépatiteC: Représente 80% des HPT et a tendance à la chronicité. La prévention se fait par le dépistage systématique et obligatoire d'HBS et d'HBC dans le sang des donneurs.

b.

Le sida post-transfusionnel (VIH1 et VIH2): 
La prévention se fait par le dépistage systématique des donneurs de sang. 

c.

Le cytomégalovirus: La prévention doit intéresser les receveurs de greffes de moelle osseuse, les sujets immunodéprimés et les femmes enceintes séronégatives.

2. INFECTIONS BACTÉRIENNES:

a.

La syphilis: Devenue rare.

b.

La brucellose: Exceptionnelle.

c.

Le choc endotoxinique: Il est lié à une contamination, cependant rare, lors du prélèvement de sang ou à une bactérie méconnue du donneur. Les germes en cause sont des Gram(–) qui libèrent leur endotoxine dans le sang malconservé.

Il se traduit par un tableau de choc septicémique avec troubles digestifs faits de vomissements, douleurs

abdominales et diarrhées. L'évolution peut être fatale. 
La prévention se fait par le respect des règles de prélèvement et de conservation. 
La conduite à tenir consiste à 

• Injecter de l'hydrocortisone. • Administrer une antibiothérapie.

3. INFECTIONS PARASITAIRES:

a. Le paludisme (Plasmodium falciparum surtout.)

b.

La toxoplasmose.

C.

LES AUTRES COMPLICATIONS:

1. SURCHARGE VASCULAIRE: Survient surtout chez les sujets âgés en insuffisance cardiaque. 
   Elle se traduit par un OAP. 
   La prévention se fait par la transfusion lente.
   

2. HYPOCALCÉMIE: Survient après des transfusions massives. La prévention se fait par l'injection d'une Amp de 10ml de chlorure de calcium toutes les 5 unités de sang transfusé.

3. HÉMOCHROMATOSE: Se voit chez les polytransfusés (chaque unité = 200mg de fer.)
   La prévention se fait par la restriction dans les indications de transfusion.
   La conduite à tenir consiste à 
   

• Injecter le Désferal (Déferosamine.)

V-CONCLUSION:

Le sang et les produits sanguins représentent des moyens thérapeutiques irrem plaçables. Il faut cependant respecter leurs indications et savoir prévenir leurs complications.

La transfusion sanguine est un acte médical qui engage la responsabilité, en particulier pénale, du médecin qui la prescrit et de celui qui l'effectue.