EMBOLIE PULMONAIRE

L'EMBOLIE PULMONAIRE

I-DEFINITION : L'embolie pulmonaire "EP" est une oblitération partielle du tronc ou des bronches artérielles pulmonaires par un caillot le

plus souvent fibrino-cruorique provenant dans 80 à 90% des cas d'une thrombose des membres inférieurs. Il s'agit d'une affection fréquente qui passe souvent inaperçue et qui constitue une urgence médico-chirurgicale. Son diagnostic reste difficile en raison de la non-spécificité des signes cliniques et du polymorphisme clinique.

II-PHYSIOPATHOLOGIE :

• A partir d'une thrombose veineuse périphérique, le caillot peut migrer vers les cavités droites puis vers l'artère
  pulmonaire "A.P" qu'il oblitère à des niveaux variables détérminant 2 troubles :
  
  



• Des troubles hémodynamiques : Apparaissent lors d'effort massif qui emporte plus de 60% du lit artériel pulmonaire réalisant une HTAP pré-cavitaire :
  



• Celle-ci est proportionnelle au degré d'oblitération de l'A.P mais ne dépassant pas 40 mmHg chez un sujet sans antécédents cardiaques et pulmonaires. Par contre, chez le sujet présentant une affection cardiaque ou pulmonaire, l'HTAP n'est pas proportionnelle au degré d'oblitération et dépasse 40 mmHg.
  



• L'HTAP crée un obstacle à l'éjection du VD responsable d'IVD aiguë se traduisant par la chute du débit cardiaque avec état de choc.
  



• Des troubles respiratoires : Ils entraînent des troubles d'échange gazeux qui se traduisent par une hypoxémie avec hypercapnie due surtout à un effet shunt.
  

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE : La symptomatologie varie selon le degré d'oblitération vasculaire et selon le terrain (antécédents pulmonaires et cardiaques.) Le diagnostic est évoqué devant l'association d'un certain nombre de signes d'autant plus significatifs qu'ils surviennent

dans un contexte étiologique évocateur. En effet, la plupart des EP surviennent au-cours d'un alitement quelle que soit sa cause(thrombophlébite récente, chirurgie, accouchement, varice, cancer, anémie, IC.) A-Signes respiratoires :

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Dyspnée avec polypnée superficielle dépassant 16 cycles/mn.

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Douleur basi-thoracique à type de point de coté surtout inspiratoire.

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Toux avec hémoptysie généralement de faible abondance et tardive (24 à 36 heures)
B-Signes cardio-vasculaires : Apparaissent à l'effort massif et représentent des signes de gravité.

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Syncope.

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Douleur thoracique de type angineuse.
A l'auscultation, on retrouve :

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Une tachycardie.

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Un éclat de B2.

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Un souffle systolique d'I.T.

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Un bruit de galop droit.
L'examen physique retrouve :

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Une hépatomégalie douloureuse avec

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Reflux hépato-jugulaire et

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Des signes d'état de choc.
C-Signes abdominaux : Simulent une urgence digestive.

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Douleurs abdominales avec

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Vomissements.
D-Signes généraux :

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Angoisse et

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Fièvre généralement modérée et tardive atteignant exceptionnellement 39 – 40°c.

IV-FORMES CLINIQUES : Schématiquement, l'EP se présente sous 4 formes: A-La forme respiratoire : Se voie dans l'EP modérée. Elle se traduit par des signes respiratoires avec examen cardiaque normal. B-La forme cardio-vasculaire : C'est la forme massive réalisant un CPC et se manifestant par des signes cardiovasculaires avec troubles de l'ECG et de l'échocardiographie. C-La forme fruste : Se voie sur un alité présentant une affection cardiaque et/ou pulmonaire. Le mécanisme de cette forme expose à des récidives parfois mortelles évoqué devant toute décompensation (chez le sujet âgé.) D-La forme foudroyante : Elle est reconnue à l'autopsie.

V-EXAMENS COMPLEMENTAIRES : A-Biologie (gaz du sang) :

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Hypoxémie avec hypercapnie et alcalose respiratoire.

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Elévation du LDH.

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Augmentation des dimères (produits de dégradation de la fibrine.)
B-Téléthorax : Il est normal surtout au début. Son intérêt est d'orienter le diagnostic différentiel. Il montre:

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Dilatation du tronc et des branches de l'A.P.

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Ascension d'une hémicoupole.

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Réaction pleurale minime avec opacité linéaire basi-thoracique due à la pneumo-constriction.

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Infarctus pulmonaire systématisé à base périphérique et à sommet hilaire.

C- ECG : Les signes sont inconstants voir absents dans les formes modérées. L'ECG est pathologique dans les formes massives avec:

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Tachycardie sinusale.

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Axe de QRS dévié à droite.

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Aspect S1Q3.

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Onde T négative en AVR et dans précordiales droites.

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Troubles du rythme à l'étage supraventriculaire.

D- Echocardiographie : Elle n'est pas spécifique et peut être normale dans les formes modérées Elle contribue à
l'évaluation de la gravité. Elle montre :

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Dilatation des cavités droites.

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Parfois un thrombus intracavitaire.

Le Doppler précise et évalue la PAPS.
E-Scintigraphie pulmonaire de perfusion : Elle n'est pas spécifique. Elle objective:

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Des zones hypoperfusées mais normalement ventilées.
F-Scanner spiral : Objective:

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Des zones claires hypodenses.
G-Angiographie pulmonaire: C'est l'examen de référence. Elle permet d'affirmer le diagnostic en montrant

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L'oblitération de l'A.P objectivée par une image d'arrêt en cupule.

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Le thrombus de départ objectivé par une lacune.

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Evaluation de la PAPS.
H-Autres examens: L'écho – Doppler veineux, la scintigraphie, la plétysmographie et la phlébographie.

VI-COMPLICATIONS :

• Mort dans 10% des cas traités et dans 30% des cas non traités.
  



• Récidive sous traitement bien ou mal conduit.
  



• CPC.
  

VII-SIGNES DE GRAVITE ET PRONOSTIC : Le pronostic repose dur les éléments cliniques :

• Les signes de CPA.
  



• L'hypoxémie inf à 50 mmHg.
  



• Les troubles hémodynamiques
  



• L'index de Miller (évalue le degré d'oblitération):
  



• Inf à 40%: minime, ➪Sup à 60%: massive.
  



• Entre 40 et 60%: modérée
  Le pronostic est sombre dans les formes massives avec antécédents cardiaques et/ou pulmonaires.
  
  

VIII-TRAITEMENT : L'essentiel du traitement repose sur les anticoagulants (AVK, Héparine ) pendant au moins 7 jours. A-Traitement symptomatologique pour les formes massives:

• Oxygénothérapie (2 à 5 l/mn.)
  



• Dobutamine (augmente la contractilité et diminue l'HTAP) 7 à 20 g/kg/mn.
  

➪ Fibrinolytiques.
B-Traitement chirurgical :

➪Embolictomie.

➪Interruption de la VCI.
C-Prévention : Elle intéresse tout sujet sensible et repose sur la Calciparine.