DIAGNOSTIC GROSSE BOURSE

LE DIAGNOSTIC D'UNE GROSSE BOURSE

I-INTRODUCTION :

Les affections des bourses, et de leur contenu, sont fréquentes. Les motifs de consultation vont de l'augmentation du volume des bourses à la grosseur apparue dans une bourse, en passant par la bourse douloureuse et ce, quelque soit l'age.

II-LES ÉPANCHEMENTS DE LA VAGINALE :

A-L'HYDROCÈLE BANALE:

C'est un épanchement séreux dans une vaginale normalement fermée, de volume variable, parfois énorme, parfois cloisonnée et renfermant un liquide séreux, citrin parfois pailleté. Le testicule est refoulé à la partie postéro-inférieure.

L'étiologie est rarement secondaire à une pathologie sous-jacente (tuberculose) et le plus souvent essentielle.

La clinique est d'installation progressive, sans douleur, mais pouvant devenir gênante par son volume et pesante, se
présentant sous forme d'une tuméfaction ovoïde, lisse, matte et rénitente. Le scrotum est déplissé, tendu mais reste mobile,

l'épididyme n'est pas perçu et ne peut être pincé. Le testicule n'est repéré que par sa sensibilité ou son opacité (l'hydrocèle est

transparente.) L'examen clinique doit est complété par la recherche d'une atteinte bilatérale et d'une cause.

L'évolution est lente et bénigne, en règle non-compliquée. Cependant, à la longue, l'hydrocèle peut se cloisonner et évoluer vers la pachyvaginalite. Le traitementrepose sur la ponction évacuatrice et la chirurgie. B-L'HYDROCÈLE COMMUNIQUANTE: C'est une affection congénitale liée à la persistance du canal péritonéo-vaginal et associée à une hernie inguino-scrotale. Elle ne possède pas de pole supérieur (l'hydrocèle est réductible dans l'abdomen.)

Evolution et traitement: Chez le nourrisson, la guérison est souvent spontanée (il ne faut pas précipiter le traitement.) Sinon et
plus tard, le traitement est chirurgical et consiste à traiter en même temps l'hydrocèle et la hernie.
C-LE KYSTE DU CORDON:

C'est une hydrocèle enkystée dans une portion non-oblitérée du canal péritonéo-vaginal. Assez fréquente chez l'enfant. La clinique retrouve une tumeur arrondie, inguinale ou funiculaire, lisse et tendue, non-réductible, indolore, transparente et indépendante du testicule et de l'épididyme. Le traitement est chirurgical et s'impose à l'age adulte ou lorsque le kyste devient gênant. D-LE KYSTE DE LA TÊTE DE L'ÉPIDIDYME: La clinique retrouve une petite tumeur, lisse, tendue, assez sensible à la palpation et faisant corps avec la tête mais séparée du testicule. Le traitement peut se faire par ponction dès la 1^e consultation et la chirurgie est indiquée en cas de récidive. E-LA PACHYVAGINALITE HÉMORRAGIQUE:

Elle est caractérisée par sa paroi épaisse et son contenu hémorragique. Elle parfois séquellaire d'un traumatisme.

La clinique retrouve une augmentation en général modérée du volume scrotal, d'apparition insidieuse, pesante mais dure et sensible. Elle est souvent opaque à la lumière. Le traitement est chirurgical. F-LA VARICOCÈLE: Ce n'est pas un épanchement, mais une dilatation variqueuse du plexus veineux spermatique, le plus souvent primitive et dans 9/10^e des cas du côté gauche.

La clinique est silencieuse, la varicocèle est rarement gênante mais peut retentir sur le psychisme, la fertilité et la sexualité.

Le traitement est chirurgical par ligature mais l'indication opératoire doit être bien pesée.

III-L'ORCHIÉPIDIDYMITE :

Assez fréquente chez l'adulte jeune, l'orchite pure est rare et l'épididymite est la plus habituelle. Cependant, la distinction est difficile au début.

La clinique au départ est caractérisée par un polymorphisme avec douleurs aiguës de la bourse, tuméfaction, fièvre et rougeur (inflammation locale) rendant l'examen très difficile.

Le traitement nécessite au début un traitement anti-inflammatoire par voie générale et une antibiothérapie polyvalente en attendant les résultats de l'antibiogramme.

Le diagnostic différentiel se pose avec la torsion du cordon.

IV-LA TUBERCULOSE GÉNITALE :

La tuberculose est avant tout une maladie générale et une maladie d'appareil comme la tuberculose urinaire avec laquelle elle coexiste souvent et qu'il faut rechercher systématiquement. Elle atteint l'adulte jeune et son allure clinique est polymorphe avec 2 foyers de collection

A-LA TUBERCULOSE ÉPIDIDYMAIRE CLASSIQUE:

La clinique se présente comme une épididymite sub-aiguë avec 3 sièges anatomo-cliniques

1-Le noyau caudal, ± régulier, presque indolore et adhérant parfois en arrière.

2-Le noyau bipolaire, caractéristique.

3-Le cimier en casque, enchâssant le testicule.

Le testicule est longtemps respecté mais le cordon est souvent épaissi et irrégulier avec un canal déférent moniliforme.
Parfois associé à une lame d'hydrocèle réactionnelle. L'examen doit être complété par la recherche d'autres localisations de la
tuberculose (appareil uro-génital entier 'UIV', appareil respiratoire 'téléthorax'.)

Le traitement est médical avant tout.

Autres formes

• L'orchiépididymite bacillaire aiguë: Rare, plus fréquente chez l'enfant. Se traduit par des douleurs avec fièvre et pose
  un diagnostic différentiel avec la torsion du testicule et les oreillons.
  

• L'hydrocèle secondaire. • La forme bilatérale: entraîne une stérilité définitive.
  B-LA TUBERCULOSE GÉNITALE PROFONDE:
  

Elle est souvent associée à une tuberculose épididymaire, facilitant le diagnostic. Mais elle peut être dominante, voir isolée.

La clinique revêt un tableau de prostatite chronique avec pesanteur périnéale ou pelvienne, troubles de la miction de type
pollakiurie et parfois troubles sexuels et infertilité. Le toucher rectal pose le diagnostic en révélant une prostate très douloureuse,
parfois bosselée.

L'échographie endo-rectale précise la nature ou l'échogénécité de la prostate. Le traitement associe les antituberculeux spécifiques pendant 3 à 6 mois et le repos. L'évolution se fait le plus souvent vers la sédation voir la guérison. En cas de résistance, elle se fait vers la fibrose et le traitement est alors chirurgical.

V-LE CANCER DU TESTICULE :

Assez rare, représente 1% des cancers de l'♂. Il touche souvent l'adulte jeune entre 20 et 40 ans et il est grave du faite des métastases ganglionnaires précoces d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce et d'un traitement bien conduit.

La clinique pour le séminome est insidieuse. L'♂ jeune découvre fortuitement ou suite à une petite gêne locale ou un traumatisme, un noyau testiculaire de consistance et de sensibilité variable mais absolument isolé. Le scrotum et la vaginale sont normaux. L'épididyme est normal et sa tête peut être pincée en dehors du noyau. Le cordon est normal. Le diagnostic n'est alors pas posé car toute lésion froide des bourses n'est pas testiculaire et tout noyau testiculaire est en principe un cancer.

Les examens paracliniques révèlent une VS très accélérée, un taux de prolansélevé mais infidèle, la biopsie étant formellement contre-indiquée. L'exploration des territoires ganglionnaires recherche d'autres localisations secondaires (palpation profonde du creux épigastrique, du ganglion de Troisier, du carde duodénal,cavographie, et surtout la lymphographie qui révèle des images d'arrêt sur les troncs lymphatiques, des ganglions hypertrophiés ou une hypertrophie lacunaire ganglionnaire.) La radiographie du thorax, la scintigraphie osseuse et hépatique sont obligatoires.

Le traitement est chirurgical par orchitectomie haute.

Les formes cliniques

• Le cancer révélé par des métastases. • Le cancer masqué par l'hydrocèle.

• Le cancer sur testicule ectopique. • Le cancer masqué par une lésion inflammatoire.

• Le cancer bilatéral. • Le cancer testiculaire chez l'enfant (rare.)

Le pronostic dépend du dépistage précoce et du traitement adapté au bout de 5 ans. Les résultats sont de 80 à 90% de survie en cas de séminome et de 40 à 50% de survie en cas de dysembryomes.