Cours MENINGITES PURULENTES

LES MENINGITES PURULENTES 

I- GENERALITES :

Les méningites sont des urgences diagnostique et thérapeutique car le pronostic final du malade dépend de la précocité du traitement. Elles forment pour certaines une urgence épidémiologique car les germes responsables sont épidémiogènes (surtout le Méningocoque).

II-DIAGNOSTIC POSITIF : A-Diagnostic clinique :

1- Le syndrome infectieux : Le début est extrêmement brutal voire fulgurent. La symptomatologie commence par un frisson solennel. Puis survient une ascension thermique rapide à 39-40°c associée à une altération de l’état général et asthénie.

2-Le syndrome méningé : Caractérisé par le ‘trépied méningitique’ : ™ Lesvomissements : Faciles en jet. ™ Les céphalées : Constituent le maître symptôme. Elles sont très violentes, permanentes et ne cèdent pas aux

antalgiques. Elles sont en général en casque et à irradiation postérieure. Elles sont génératrices d’insomnies, d’irritabilité et de photophobie. ™ Les diarrhées : Sont classiques mais inconstantes. 3-Le syndrome neurologique ou contracture méningée : Elle est constante, plus ou moins intense et résulte de la contraction des muscles paravertébraux. ™ La forme intense oblige le malade à se tenir en position de ‘chien de fusil’ ; Tête rejetée en arrière avec hyper lordose et triple flexion des membres inférieurs.

™ Dans la forme moins intense, on retrouve une raideur invincible de la nuque ; Le sujet étant en décubitus sur un plan plat sans oreiller, les membres inférieurs en extension, on fait avec la tête des mouvements de latéralité puis on la plie progressivement sur le thorax. Dans le cas d’une méningite, cette manœuvre est impossible à effectuer.

™ Dans les formes encore moins intenses, on recherche cette raideur par lesmanœuvres de Kernig et de Brudzinski ; Le sujet étant en décubitus, les jambes en extension. Pour la ‘manœuvre de Kernig’, on essaie de plier les membres inférieurs jusqu’à la verticale. Pour la ‘manœuvre de Brudzinski’, on essaie de plier la nuque. Dans les 2 manœuvres le résultat est le même, le malade effectue systématiquement une triple flexion des membres inférieurs.

4-On peut aussi avoir à coté du syndrome neurologique suivant l’étiologie : 
™ Des troubles de la conscience (Vont de l’obnubilation jusqu’au coma.) 
™ Des troubles neurologiques tels des paralysies (de tout types surtout des paires crâniennes) ou des 

convulsions. « Une convulsion fébrile chez l’enfant = Méningite ».

™ Des troubles neurovégétatifs, c’est la ‘raie méningitique de trousseau’ ; On trace avec une pointe mousse un trait sur l’abdomen. Normalement, il disparaît rapidement. Dans le cas d’une méningite purulente, il persiste.

™ Des troubles centraux de la fréquence cardiaque, respiratoire, du pouls ou de la tension artérielle. 
B-Diagnostic biologique : La ponction lombaire : 

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La ponction retire un LCR hypertendu et purulent.

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L’analyse cytobactériologique montre des Polynucléaires altérés (>1000 éléments/mm³ alors qu’à la normale il y moins de 10 éléments/mm³) ainsi que des germes après coloration de Gram.

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L’analyse biochimique trouve une hyperalbuminorachie >1g/l (La normale <0.40g/l)>

glycorachie=(1/2)glycémie). 
C-Conduite à tenir : Devant tout syndrome méningé, il faut : 

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Hospitaliser le malade.

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Lui Donner un abord veineux solide.

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Surveiller ses constantes hémodynamiques (Température, Fréquence cardiaque, Fréquence respiratoire, Tension Artérielle).

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L’examiner à la recherche : 
™ D’une porte d’entrée éventuelle (Pathologie ORL :angine, rhinopharyngite, traumatisme crânien…) 
™ De signes périphériques évocateurs d’un germe (Ex : Herpès labial, purpura, arthralgie…)

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Faire une ponction lombaire (Faire d’abord un fond d’œil pour rechercher les signes d’une "hypertension 
intracrânienne" secondaire à une pathologie ancienne). 

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Traiter en 1^ere intention suivant l’age du malade : 
™ Sujets de moins de 5 ans : Traitement d’une méningite à Haemophilus influenzae. 
™ Sujet de plus de 5 ans : Traitement d’une méningite à Méningocoque. 

III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A-Méningite à Méningocoques ou Méningite cérébro-spinale : Elle donne: -Un syndrome méningé fébrile sans signes neurologiques. -Elle s’accompagne d’unherpès labial ou d’un purpura pétéchial d’intensité variable au niveau des extrémités et de

l’abdomen (Dans 70% des cas). 
-La ponction lombaire révèle un LCR clair avec culture pure de Méningocoques. 

Lors des méningococcémies, On observe un purpura fulminans (nécrotique et extensif) qui jette le syndrome méningé au second plan. La ponction lombaire révèle un LCR eau de riz. Sur le plan épidémiologique, les méningites purulentes sont les plus fréquentes chez l’adulte car le Méningocoque est un germe épidémiogène. Il faut une déclaration immédiate au service d’épidémiologie.

Pour le traitement, Pénicilline A, à raison de 150-200mg/kg/jour en IVD en 6 prises et pendant 7 jours avec à la fin une chimioprophylaxie pour stériliser le pharynx (éliminer le portage de germes) : Rifampicine à la dose de 900-1200mg/jour per os pendant 2 jours.

B-Méningite à Pneumocoques : Associe -Un syndrome méningé grave (60% de décès) -Avec des troubles neurologiques (surtout troubles de la conscience). -C’est un coma fébrile avec une porte d’entrée (infection ORL, traumatisme crânien ancien ou récent). -La ponction lombaire révèle un LCR purulent verdâtre et épais. La biochimie montre une hypoglycorachie et une

hyperalbuminorachie (>2g/l). Le Pneumocoque se traite avec 200mg/kg/jour de Pénicilline A en IVD, 6 fois par jour pendant 10 jours. C-Méningite à Haemophilus : Atteint l’enfant de moins de 5 ans. C’est un germe résistant à l’Ampicilline. On traite dons par les Céphalosporines, Céfotaxime pendant 15 jours. D-Autres germes : Constituent 5% des méningites. 1-La listériose : Due au ‘Listéria monocytogènes’. Elle est très rarement responsable de méningite. Elle atteint surtout les immunodéprimés et elle donne un tableau de méningite purulente avec atteinte cérébelleuse. 2-La méningite à Streptocoques, à Staphylocoques et à BGN : C'est les germes pyogènes.