Cours LA PYELONEPHRITE AIGUE

LA PYÉLONÉPHRITE AIGUË

I-DÉFINITION :

La pyélonéphrite aiguë "PNA" est une infection sévère du haut appareil, caractérisée par une inflammation de la cavité pyélocalicielle et du parenchyme rénal.

L'atteinte est dans ⅔ des cas unilatérale et le plus souvent droite. Elle est quasi-constamment associée à une atteinte basse mais d'expression variable. Elle touche la ♀ plus que l'♂.

Il existe 2 formes de PNA

1) La PNA primitive: Où l'infection est directe (donc secondaire à une septicémie.)

2) La PNA secondaire: Soit à un obstacle, soit à une maladie urologique, soit à un terrain particulier (diabète.)

II-PATHOGÈNIE :

A-La voie d'invasion: Est urinaire ascendante ou hématogène.

B-Le déclenchement: Suppose

-Une septicémie avec porte d'entrée. -Une infection urinaire préexistante.

-Un reflux d'urines infectées. -Un obstacle.

-Une grossesse. -Un diabète.

Noter que certaines PNA n'ont pas de cause évidente.
C-Le germe causal:

• Escherichia coli (80% des cas.) • Protéus (10% des cas.)

• Staphylocoque, Entérobactere (7% des cas.) • Klebsiella (3% des cas.)

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

n Syndrome infectieux, de début généralement brutal (mais pouvant être insidieux)avec

1-Fièvre > 39° avec frissons.

2-Lombalgie uni ou bilatérale, siégeant à l'angle costo-vertébral (réalisant à l'extrême une colique néphrétique mais pouvant

manquer chez l'enfant, le diabétique et l'éthylique chronique.)
3-Parfois altération de l'état général.

o Troubles mictionnels, à type de
1-Dysurie. 2-Pollakiurie.
3-Brûlure mictionnelle. 4-Douleurs sus-pubiennes.
5-Urines troubles, purulentes, peu abondantes avec parfois hématurie macroscopique.
6-Giordano (+) avec endolorissement (douleur importante.)
7-Empattement du flanc 

Le tableau peut être pauvre, avec un syndrome infectieux isolé, sans signes lombaires ni urinaires.

Il existe parfois une IR avec

8-Oligurie

9-Contact lombaire (+) (1 ou 2 gros reins.)

L'examen sera systématiquement complété par la recherche de la porte d'entrée(infection ORL, pulmonaire, cutanée "anthrax,
furoncle", infection gynécologique "utérus gravidique" et présence d'une sonde à demeure chez le vieillard et l'alité.)
L'interrogatoire recherche

-Les antécédents d'infection urinaire à répétition non-traitée ou mal-traitée.

-

La notion de colique néphrétique.

-

La présence d'un obstacle connu (syndrome de la jonction.)

-Les explorations antérieures (cystoscopie ou hystérographie chez la ♀.)

-Le terrain (diabète.)

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-BIOCHIMIE:

1-ECBU: Retrouve

1. Une pyurie franche. 2. Une bactériurie > 10⁵ B/ml.

2. Parfois de petits caillots sanguins, une hématurie microscopique, voir hématurie franche (oriente vers les voies excrétrices.)

3. La nature du germe. 5. La sensibilité du germe aux antibiotiques.

1. Dosage de la protéinurie: Retrouve une protéinurie modérée, < size="+1">(si > 1g/24hrs, signe l'atteinte glomérulaire associée.)

2. FNS: Retrouve une hyperleucocytose.

3. VS: Accélérée.

4. Hémoculture: Positive en cas de septicémie.

5. Bilan rénal: Peut être normal ou retrouver
   1) Une hyperurémie sans élévation de la créatinine (hyperprotéolyse secondaire au syndrome infectieux sévère.)
   2) Rarement, une IR, sauf en cas de septicémie grave ou à point de départ urinaire.
   

B-IMAGERIE:

1. Téléthorax: Systématique, recherche une pneumopathie.

2. ASP:
   1-Précise la taille des reins. 2-Révèle les calculs radio-opaques.
   

3. Echographie:

1. Précise la taille des reins. 2. La dilatation pyélo-calicielle.

2. Recherche les calculs. 4. La présence d'abcès rénal ou péri-rénal.

3. L'hypertrophie prostatique.

1. UIV: Révèle
   1-Précise la taille des reins.
   

2. 2-Révèle l'hypotonie des cavités calicielles. 3-L'aspect bombé des fonds caliciels.
   4-Le retard de sécrétion du produit de contraste. 5-Les anomalies focales(nécrose, abcès.)
   6-Les causes (obstacle, calcul, adénome prostatique, RVU, nécrose papillaire chez le diabétique, valve postérieur chez l'enfant.)
   
1. Scintigraphie au Gallium 27: Le débit sanguin révèle un pic de fixation retardé.

2. TDM: Révèle

1. La topographie exacte des calices.

2. Les lésions infectieuses nodulaires, triangulaires ou les micro-abcès.

3. La réaction inflammatoire péri-rénale et péritonéale.

4. Les séquelles à distance.

5. L'évolution vers la pyélonéphrite chronique "PNC".

V-ÉVOLUTION – PRONOSTIC : A-La PNA primitive ou PNA simple: En règle de bon pronostic. Sous traitement, la fièvre cède, la bactériurie disparaît et la fonction rénale se normalise. B-La PNA secondaire ou PNA compliquée: ™ Les formes graves: Avec

1. Chez l'enfant, présence d'un RVU ou d'une malformation.

2. Chez l'adulte, présence d'un syndrome de jonction.

3. Chez le vieillard, diminution de l'immunité.

™ Les formes septicémiques:
1-A point de départ urinaire, ex: sonde à demeure, exploration endoscopique, grossesse.
2-A point de départ cutané, ex: furoncle, anthrax, pyodermite grave.
3-A point de départ ORL, ex: otite, angine.

™ La forme diabétique: L'infection urinaire est caractérisée par une nécrose papillaire avec desquamation, colique

néphrétique, hématurie macroscopique et oligurie. ™ La pyonéphrose: Caractérisée par une pyurie franche, abdomen douloureux et gros rein. ™ Le phlegmon péri-néphrétique: Associe un syndrome infectieux avec lombalgies et contracture du flanc. ™ L'IRA: Evolution ultime avec élévation de l'urémie, de la créatininémie et de la kaliémie, menaçant le pronostic vital.

VI-TRAITEMENT : n Antibiothérapie, précoce et forte. Schéma et indication:

-

En cas de PNA simple

1- β lactamine, type Ampicilline, 4 à 8 g/jr. Si résistance, Bactrim^® ou C3G type Claforan, 2 à 3 g/jr. En dernier recours, Quinolones de 2^e génération. En IM ou IV puis relais oral pendant 2 semaines.

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En cas de PNA compliquée avec obstacle

1- Bithérapie de β lactamine + Aminoside ou β lactamine + Céphalosporine. En IM ou IV pendant 3 semaines (1 semaines après l'apyrexie.) Si rechute, refaire la même association pendant 6 semaines.

o Lever l'obstacle, en cas d'obstacle

Schéma et indication: 1-Si lithiase ou adénome prostatique, chirurgie. 2-Si RVU, correction. 3-Si phlegmon péri-néphrétique, drainage chirurgical. 4-Si pyonéphrose, néphrectomie. 5-La PNA gravidique survient en règle tardivement, vers le 6^e mois, souvent à droite avec une expression clinique le plus

souvent typique et un risque fœtal élevé (prématurité, hypotrophie, mortalité périnatal.) Ce risque est d'autant plus élevé que l'infection survient prés du terme. Tous les antibiotiques sont contre-indiqués chez la ♀ enceinte, à l'exception de l'Amoxicilline et l'acide clavulanique (Augmentin^®.)