Cours LA GOUTTE

LA GOUTTE

I-DÉFINITION : La goutte est une affection due à un excès d'acide urique "Ac urique" dans l'organisme, en rapport avec une hyperproduction ou un défaut d'élimination.

II-ÉPIDÉMIOLOGIE : ™ Age et sexe: L'affection survient surtout à partir de 60 ans avec une prédominance masculine (10♂/1♀)

III-PHYSIOPATHOLOGIE : La limite supérieure de solubilité sanguine de l'Ac urique est de 70 mg/l (420 µmol/l) chez l'♂ et de 60 mg/l (360 µmol/l) chez la ♀. La production d'Ac urique est due au catabolisme des acides nucléiques alimentaires et cellulaires sous l'action de la xanthine oxydase qui

transforme les purines (sauf l'adénine) en Ac urique. Il existe en parallèle une purinosynthèse de novo à partir des substances organiques, grâce à la PRPPS (phosphoribosyl pyrophosphate

synthétase) et à partir de la réutilisation des purines, grâce à l'HGPRT (hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase.) L'excès d'Ac urique apparaît en cas d'inactivation de la HGPRT ou en cas d'hyperactivité de la PRPPS. L'élimination d'Ac urique se fait essentiellement par voie rénale, elle est <>

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Forme de description : La goutte aiguë

L'accès aigu dure 5 à 10 jours. Il est en rapport avec la précipitation d'Ac urique tissulaire qui se cristallise et donne des réactions inflammatoires importantes. Le début est brutal et l'atteinte est souvent monoarticulaire, touchant surtout la MTP du gros orteil avec 1-Paresthésie du gros orteil. 2-Fièvre à 38.5°. 3-Malaise général avec insomnie. ™ Syndrome inflammatoire local, intense avec 4-Douleur de la base du gros orteil.

• Permanente, très intense, pulsatile et lancinante. 5-Impotence fonctionnelle majeure. 6-Agitation (liée à la douleur.) 7-Peau très tendue, luisante. 8-Rouge violacée avec dilatation veineuse et 9-Chaleur locale. 10- Parfois, bursite.

NB: Il peut s'agit d'une atteinte oligo ou polyarticulaire touchant le genou, coude, pied et main. La hanche et l'épaule sont généralement épargnés. ™ Manifestations viscérales, exceptionnelles, de type 11- Péri-phlébite. 12- Pharyngite. 13- Uvéite ou conjonctivite.

Forme de description : La goutte chronique

Résulte du dépôt de cristaux d'urate de Na dans les articulations et les parties molles avec
™ Manifestations cutanées, à type de

1. Tophus (dépôts d'Ac urique en masses sous-cutanées, dures, indolores, recouvertes de peau saine, de couleur blanc-jaunâtre.)

• Parfois ulcérées laissant passer une bouillie blanchâtre et crayeuse.

• Siégeant dans les parties molles tel le pavillon de l'hélix (pavillon de l'oreille), la bourse rétro-olécranienne (hygroma

goutteux), en juxta-articulaire (MCP et IPP), en juxta-tendineux (tendon d'achille) et en intra-osseux.
™ Manifestations articulaires, à type de

2. Arthropathies chroniques, survenant par accès mono ou oligoarticulaire asymétrique, prédominant aux membres inférieurs. Parfois sous forme de polyarthrite goutteuse évoluant vers l'arthropathie dégénérative à type d'arthrose avec ostéophytose exacerbante.

™ Atteinte rénale, fréquente avec

1. Lithiases rénales dans 20% des cas, de petite taille, radio-transparentes, favorisées par l'hyperuraturie et l'acidité urinaire. Parfois à l'origine de coliques néphrétiques.

2. Néphropathie par atteinte tubulo-interstitielle à l'origine de protéinurie, hématurie, leucocyturie et IR.

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Biologie

1-FNS: Révèle une hyperleucocytose à polynucléaires. 2-VS globulaire: Accélérée.
3-Dosage de l'Ac urique sérique: Révèle une hyperuricémie (> 70 mg/l) Le taux peut être normal pendant les crises, d'où
l'intérêt de refaire le dosage en dehors.
4-Dosage de l'uraturie de 24hrs. 5-Dosage de la protéinurie de 24hrs. 6-Chimie des urines.

Radiologie

1-Echographie rénale. 2-UIV: Contre-indiquée dans l'IR.

3-Radiographie des articulations: Révèle
1) Une ostéophytose exubérante avec pincement de l'interligne articulaire.
2) Une condensation de l'os sous-chondrale.
3) Des géodes à l'emporte pièce des épineuses osseuses et en sous et rétro-calcanéenne avec aspect d'arthrose sévère.

Histologie

1-Ponction du liquide articulaire: Révèle
1) Un liquide inflammatoire, aseptique. 2) Riche en polynucléaires.
3) Contenant des cristaux d'urate de Na, effilés, pointus biréfringents intra et extra-cellulaires.

VI-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
n LA GOUTTE PRIMITIVE: Forme 95% des cas et peut être

1. Idiopathique, chez le sujet de sexe ♂, pléthorique suralimenté.

2. Par anomalie enzymatique:

a.

Déficit partiel ou total en HGPRT: Le déficit complet donne une goutte précoce, avant 20 ans, c'est le syndrome de Lesch-Nyhan, maladie héréditaire liée au sexe, l'♂ étant atteint et la ♀ transmettrice. Son diagnostic repose dur le dosage de l'HGPRT dans les hématies qui est effondré.

b.

La PRPPS entraîne l'augmentation de la purinosynthèse de novo, à l'origine de la goutte de prédominance féminine.

1. IRC de longue durée (défaut d'élimination)

2. Hémopathies (augmentation du catabolisme.)

3. Déficit en G6PD (hyperuricogenèse avec hyperexcrétion rénale.)

o LA GOUTTE SECONDAIRE:

1. Iatrogène: Au Pyrazinamide, à l'Ethambutol, à l'Aspirine^® à faible dose, aux Diurétiques type Lasilix^® et aux Anticancéreux

2. Endocrinienne: A l'hyperparathyroïdie ou à l'hypothyroïdie.

3. Au psoriasis étendu.

4. Hyperuricémie transitoire après un effort musculaire intense, un jeûne ou une intoxication alcoolique aiguë

VII-TRAITEMENT :

Traitement de l'accès aigu

n Antalgiques, aux doses maximales 1 Paracétamol^® (Cp de 500 mg) jusqu'à 6 Cp/jr. OU 2 Colchicine (Cp de 1 mg) à visée diagnostique et thérapeutique, 3 Cp en J1, 2 Cp en J2 puis 1 Cp/jr pendant 1 mois. OU 3 AINS type Indocid^® à 150 mg en cas d'intolérance à la Colchicine (diarrhées, etc.)

o Repos.
p Apport hydrique, jusqu'à 2 L/jr, en l'absence d'HTA (pour alcaliniser les urines.)
q Régime hypopurinique avec diminution maximale des poissons gras, crustacés, abats et épinard.

Traitement de fond

n Colchicine pendant 1 mois, associée à

o Hypo-uricémiants, à vie Indications:

1-Si le patient est hypoexcréteur (uraturie < style="font-size:+1;">)
1 Uricosuriques, type Désuric^® (Cp de 100 mg) 1 Cp/jr sans dépasser 600 mg/jr. OU
2 Inhibiteur de la xanthine oxydase, type Allopurinol (Zyloric^® en Cp de 100 mg)

2- Si le patient est hyperexcréteur
1 Inhibiteur de la xanthine oxydase (uricosurique = risque de lithiase.) type Zyloric^®, 1 Cp/jr, à augmenter de 1 Cp/2
semaines jusqu'à diminution de l'uricémie.
Indications: Selon la fonction rénale (clairance.)

1. En cas de clairance > 20 ml/mn, conserver le même schéma.

2. En cas de clairance > 10 ml/mn, ne pas dépasser 2 Cp/jr.

3. En cas de clairance <>

3- En cas d'hyperuricémie majeure
1 Hospitalisation.
2 Urocozyme en inj IM ou IVL, 1 Amp/jr pendant 6 à 12 jours, surtout lors des chimiothérapie des hémopathies.