Cours Hematologie APLASIE MEDULLAIRE

L'APLASIE MÉDULLAIRE

I-DEFINITION : Les aplasies médullaires sont des insuffisances médullaires quantitatives et globales touchant à des degrés variables les 3 lignées hématopoïétiques et s'accompagnant le plus souvent d'une pancytopénie. Elles peuvent être acquises ou congénitales.

II-EPIDEMIOLOGIE : L'aplasie est une maladie rare dont l'incidence est inf à 10 cas/1.000.000 d'habitants/an (10 fois moins que les leucémies aiguës.) Elle survient à tout age avec 2 pics de fréquences, l'un chez le sujet jeune (20 à 40 ans) avec une prédominance masculine

ou on observe les cas sévères et l'autre au-delà de 50 ans avec une prédominance féminine et l'hypoplasie est chronique.

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

3 mécanismes sont envisagés dans la genèse de l'insuffisance médullaire:
™ Un déficit intrinsèque de la cellule couche hématopoïétique. 
™ Un déficit du micro-environnement médullaire. 
™ Un déficit de l'hématopoïèse lié à une dysrégulation du système immunitaire. 

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syndromeanémique avec

1. Pâleur cutanéo-muqueuse.

2. Asthénie.

3. Vertiges. 4. Palpitations.
   Syndromeinfectieux avec
   

1. Fièvre.

2. Stomatite. 3. Angine.

3. Septicémie au max.

Syndromehémorragiqueavec 
1-Purpuras. 
2-Epistaxis. 3-Gingivorragies.
4-Hémorragies viscérales et cérébro-méningées dans les cas sévères. 

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. H émogramme: Révèle une pancytopénie, parfois une bicytopénie avec
-Une anémie normocytaire normochrome, parfois macrocytaire arégénérative. 
-Un taux de réticulocyte très bas (inf à 1%) 
-Une thrombopénie inf à 150.000/mm³ avec risque hémorragique sévère si le taux est inf à 20.000/mm³. 
-Une neutropénie inf à 1500/mm³. 

B. Frottissanguin: Révèle 
-Une absence de cellules anormales. 
-Pauvre avec des plaquettes rares ou absentes. 

C. Myélogram m e: Révèle 
-Une moelle de richesse cellulaire diminuée, voir désertique.
-Une raréfaction des lignées myéloïdes (érythroblastes, mégacaryocytes et granuleux.) 

D. Biopsiede lam oelleosseuse: L'étude histologique de la moelle osseuse est indispensable. Elle révèle 
-Une disparition du tissu érythromyéloïde, remplacé par du tissu adipeux. 
-L'absence de myélofibrose. 

VI-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Devant la pancytopénie, il faut éliminer 9 Un envahissement médullaire par des hémopathies malignes (leucémies aiguës, lymphomes, myélome.) La moelle osseuse

est riche. 9 Une métastase médullaire d'un cancer, la biopsie de la moelle montre des cellules métastatiques. 9 Une dysmyélopoïèse (carence en facteurs antipernicieux et anémies réfractaires) C'est une insuffisance médullaire qualitative

avec une moelle riche en précurseurs mais qui sont dystrophiques. 
9 Une myélofibrose. 
9 Les pancytopénies périphériques d'origine immunologique (LED) ou par hypersplénisme. 

VII-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A. LES APLASIES MEDULLAIRES CONGENITALES: Dominées par 
1-LA MALADIE DE FANCONI: C'est une maladie congénitale à transmission autosomique récessive se révélant à 
l'enfance (10 à 15 ans.) 

Cliniquement, aux 3 syndromes s'ajoutent des malformations avec microcéphalie, microphtalmie, faciès triangulaire, pouce surnuméraire et pigmentation cutanée avec taches café au lait. Le patient présente également un retard statural et pubertaire ainsi que des malformations rénales, cardiaques et génitales.

Lecaryotype révèle des cassures chromosomiques.

B. LES APLASIES MEDULLAIRES ACQUISES: On distingue

1. LES APLASIES MEDULLAIRES SECONDAIRES:

™ Toxiques: Benzène, insecticides et radiations ionisantes. 
™ Médicamenteuses: Chloramphénicol, Colchicine, Sulfamides et antithyroïdiens de synthèse. 
™ Infectieuses: 

1. o L'aplasie post-hépatitique: Apparaît dans les 2 mois qui suivent une hépatite, souvent non-A, non-B et non-C. Il s'agit d'une aplasie très sévère.

2. oL'aplasie post-tuberculeuse: Devenue rare.

3. oL'aplasie du Sida. oL'aplasie de la MNI. ™ De la grossesse: L'aplasie est probablement due à l'effet suppresseur de l'hématopoïèse des œstrogènes. Elle disparaît après l'accouchement mais peut récidiver lors de grossesses ultérieures.

™ De la maladie de Marchiafava Micheli ou hémoglobinurie paroxystique nocturne "HPN": C'est une anémie hémolytique acquise liée à une anomalie de la membrane des GR qui est anormalement sensible à l'action lytique du complément.

Cliniquem ent, elle se présente parfois dans un tableau d'aplasie médullaire. 
Le diagnostic est confirmé grâce au test de Ham et Dacie. 

2. L'APLASIE MEDULLAIRE IDIOPATHIQUE: C'est l'éventualité la plus probable.

VIII-DIAGNOSTIC POSITIF – PRONOSTIC : L'enquête étiologique comporte -Un interrogatoire minutieux recherchant la notion de prise médicamenteuse, la profession, l'exposition aux toxiques et les antécédents d'hépatite. -Un examen physique recherche des malformations, un ictère cutanéo-muqueux, une fièvre et des signes d'imprégnation tuberculeuse. -Un bilan comportant un bilan hépatique, une sérologie virale (HBS, HCV, HIV et CMV) une radiographie du thorax avec

IDR et test de Ham et Dacie et surtout un caryotype systématique. 
Le pronostic immédiat de l'aplasie repose sur la clinique et l'hémogramme
A un début récent, la présence de complications hémorragiques et/ou d'infections est péjorative. 
Le score pronostic de Camitta est le plus utilisé pour définir le pronostic. Il se base sur les données de l'hémogramme: 

• Taux de PN inf à 500/mm³. • Taux de plaquettes inf à 20.000/mm³. • Taux de réticulocytes inf à 200/mm³. L'aplasie est dite sévère si 2 des critères sus-cités sont présents. L'aplasie est dite très sévère si le taux de PN est inf à 200/mm³.

IX- TRAITEMENT : 
But: 
-Prévenir et traiter les complications. 

-

Stimuler l'hématopoïèse. -Tenter de guérir la maladie. Moyens:

A.

Traitement symptomatique – Réanimation hématologique: 
¾ Traitement de l'anémie par transfusion de culots érythrocytaires phénotypés déleucocytés et déplaquettés, à 3cc/kg pour 

augmenter le taux d'Hb de 1gr. 
¾ Traitement des hémorragies par transfusion de culots plaquettaires avec corticothérapie. 
¾ Prévention et traitement des infections par isolement du malade en milieu stérile, hygiène buccale et décontamination 

digestive par les antiseptiques intestinaux type Néomycine ou Ercéfuril.
¾ En cas de fièvre, il faut faire des prélèvements bactériologiques pour isoler le germe et sans attendre, commencer une 
antibiothérapie à forte dose par voie parentérale. 

B. Traitement spécifique: 
¾ Androgénothérapie type Nilevar, à 2 mg/kg/jr pendant 12 à 18 mois. 
¾ Immunosuppresseurs type Ciclosporine en solution buvable, à raison de 10 mg/kg/jr pendant au moins 6 mois, associé 

au SAL (sérum antilymphocytaire.) ¾ Greffe de moelle allogénique à partir d'un donneur HLA compatible. Indications:

• En cas d'aplasie médullaire acquise sévère: -Chez le sujet de mois de 20 ans, greffe de moelle. -Chez le sujet de plus de 40 ans, traitement immunosuppresseur. -Chez le sujet entre 20 et 40 ans, traitement immunosuppresseur. Si échec, greffe de moelle.

• En cas d'aplasie médullaire acquise modérée: Nilevar. Si échec, greffe de moelle.

• En cas de maladie de Fanconi: Nilevar. Si échappement thérapeutique ou aplasie sévère, greffe de moelle. Les immunosuppresseurs sont contre-indiqués.

• En cas d'aplasie médullaire secondaire: Traiter la cause.

• En cas d'aplasie médullaire post-hépatitique: Greffe de moelle d'emblée, du fait de sa sévérité.

X-CONCLUSION :

Lesaplasiesm édullaires,malgré leurrareté,posent un véritableproblèm ethérapeutiqueen Algérieen raison du
coût trèsélevé du traitem ent et l'absencedeservicesspécialisésdansla greffe de la m oelle.