Cours Gastro L' ANGIOCHOLITE AIGUE

L'ANGIOCHOLITE AIGUË

I-DEFINITION : L'angiocholite est l'une des complications les plus graves de la lithiase biliaire. Surtout en cas de défaillance rénale. Elle est due à une infection des voies biliaires intra et extra-hépatiques, favorisée par la stase en amont d'une lithiase

biliaire. Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale.

II-ETIOPATHOGENIE :

L'angiocholite demeure l'apanage des obstructions incomplètes de la voie biliaire principale. Elle se voit essentiellement dans les affections bénignes (lithiase de la voie biliaire principale "LVBP", kyste hydatique du foie "KHF" ouvert dans les voies biliaires, sténose post-traumatique.)

La LVBP représente l'étiologie essentielle. Il peut s'agir d'un empierrement, d'une lithiase mono ou pauci-calculeuse bas

située. La vésicule est habituellement scléro-atrophique. Le pédicule hépatique est profondément remanié. La voie biliaire est +/- distendue, contenant du pus franc ou de la bile cholédocienne d'aspect louche. C'est l'antibiogramme

qui authentifiera l'infection. Les germes les plus en causes sont des Gram -, essentiellement E. coli, secondairement Proteus ou Klebsiella et des anaérobies.

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

L'interrogatoire recherche ™ La notion d'antécédents lithiasiques. ™ La notion de crises douloureuses de l'hypochondre droit. ™ La notion d'épisodes ictériques fébriles spontanément résolutifs.

Tableau d'angiocholite aiguë simple: Signes fonctionnels, c'est la triade de Charcot

1. Fièvre pseudo-palustre, traduit le syndrome infectieux, avec frissons répétés.

2. Douleurs de l'HCD paroxystiques, associées à des vomissements abondants.

3. Ictère.

Signes physiques, pauvres, mis à part 1-Douleur à la palpation profonde de l'hypochondre droit. 2-Contracture, rare, traduit une péritonite. 3-Hépatomégalie modérée, parfois.

Tableau d'angiocholite aiguë compliquée ou ictéro-urémigène: Elle est relativement rare. Elle s'accompagne d'une insuffisance rénale aiguë avec formation d'abcès hépatiques miliaires et obstruction complète de la voie biliaire principale. Elle se manifeste par un syndrome infectieux sévère avec hypoTA, collapsus, troubles neurologiques (obnubilation, prostration, délires, etc.) L'atteinte hépatique se manifeste par un syndrome hémorragique.

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : Biologie

A. FNS: Montre une hyperleucocytose avec Hb inf à 12g.

B. Bilan hépatique: Montre des signes de choléstase avec augmentation des P.Al et de la bilirubine.

C. Dosage biologique: Montre une hyperazotémie.

D. Hémocultures: Inconstamment positives (Colibacilles, Proteus, Klebsiella.)

E. Sérologie hydatique.

Imagerie 
A-ASP: Montre parfois un calcul radio-opaque. 
B-Echographie: Montre 

1. Dilatation des voies biliaires avec présence d'une ou de plusieurs lithiases.

2. Précise le siège de l'obstacle.

3. Détermine l'origine de l'angiocholite (KHF, calcul, tumeur.)

L'échographie ne peut pas visualiser la lithiase dans 2 situations ™ L'empierrement aboutit à l'effacement complet d'un segment canalaire. ™ Quand le canal est enclavé dans la pupille.

C- Ponction trans-cutanée trans-hépatique "TCTH" ou Cholangiographie per-rétrograde endoscopique "CPRE": La 
CPRE a en plus de l'intérêt diagnostique un intérêt thérapeutique, surtout en cas de sujets âgés ou tarés. 

V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : 9 Ampulome Waterien. 9 Cancer du pancréas. 9 Lésions néoplasiques de la voie biliaire principale.

VI-TRAITEMENT : Réanimation

¾ Prise en charge pendant 36 à 72^H. Sauf en cas de mise en jeu du pronostic vital. 
¾ Antibiothérapie parentérale associant des produits à tropisme biliaire, Ampicilline, Gentamicine et Métronidazol. 

¾ Hémodialyse si Urémie sup à 1.6 g/l ou Créatinémie sup à 70 mg/l. 
¾ Prélèvement de la bile vésiculaire et cholédocienne pour réadaptation de l'antibiothérapie. 

Chirurgie

¾ Cholécystectomie. 
¾ Exploration manuelle, radiologique et instrumentale des voies biliaires. 
¾ Cholédocotomie avec extraction des calculs. 
¾ Drainage biliaire externe (drain de Kehr) ou interne (anastomose bilio-digestive.) 
¾ Sphincterotomie en cas de calcul enclavé dans l'ampoule de Water. 

En cas de KHF ¾ Traitement du kyste par ponction, aspiration et stérilisation. ¾ Drainage de la cavité kystique. ¾ Drainage de la voie biliaire principale après cholécystectomie.