Cours Gastro KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

LE KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

I-DEFINITION – GENERALITES : Le kyste hydatique du foie "KHF" est une parasitose à développement lent, due à la présence de Ténia echinococcus

granulosus au niveau du parenchyme hépatique. Sa principale complication est la rupture dans les voies biliaires qui entraîne une angiocholite aiguë. Malgré quelques essais thérapeutiques (médicaments), le seul traitement actif reste la chirurgie.

II-EPIDEMIOLOGIE :

A. Répartition géographique: L'hydatidose humaine sévit à l'état endémique dans les zones d'élevage du mouton 
(bassin méditerranéen, sud d'Amérique, est d'Afrique, etc.) 

B. Agent pathogène: Le kyste hydatique est un ténia du chien, l'echinococcus granulosus est un ver plat segmenté de la classe des Cestodes. Il mesure 1.5 à 6 mm de long. Il est formé d'un scolex et de 3 anneaux ou proglottis contenant les œufs. Le ver vit dans l'intestin grêle.

C. Cycle du parasite:

• Le cycle débute après évacuation fécale des œufs par des chiens contaminés (hôte définitif) ayant ingérés des viscères de moutons parasités.

• Les œufs sont très résistants dans le milieu extérieur, Ils peuvent survivre jusqu'à 1 an.

• Le mouton (hôte intermédiaire) se contamine en consommant de l'herbe souillée par les œufs. De la même manière, l'homme peut être accidentellement l'hôte intermédiaire (l'homme s'infecte uniquement en mangeant des fruits et légumes souillées par les œufs.)

D. Phase humaine:

• Elle commence par l'ingestion des œufs du ver (entourés d'une coquille dite embryophore)

• L'embryon libéré de son embryophore traverse la muqueuse intestinale et pénètre dans la circulation portale.

• Transporté par le sang, l'embryon se dirige d'abord vers le foie où il se fixe le plus souvent. Il peut aussi traverser le foie et s'arrêter généralement au niveau du poumon et beaucoup plus rarement dans d'autres viscères.

• Composition du kyste: 
  ™ La membrane proligère ou germinative: Blanche, souple et fragile, d'environ 20 µ d'épaisseur. 
  ™ La cuticule: Membrane anhiste, de couleur ivoire, résistante, d'environ 1 à 2 mm d'épaisseur qui enveloppe la
  

membrane proligère et se comporte comme une membrane d'échange avec l'hôte. ™ Le péri-kyste ou adventice: Formé par le parenchyme de l'organe hôte refoulé, condensé et fibreux. En vieillissant, l'adventice se calcifie.

F. Contenu du kyste: Le kyste hydatique est rempli par un liquide hydatique fortement antigénique. Cette capacité est 
due à la présence de protoscolex, produits par la membrane proligère, en grand nombre (400.000/ml) dans la cavité 
kystique. Ces protoscolex sont capables de se différentier dans 2 directions 

• S'ils sont ingérés par l'hôte définitif (canidé) ils donnent des vers adultes.

• S'ils sont ingérés par l'hôte intermédiaire (mouton ou homme) chaque scolex peut donner un nouveau kyste s'il est

libéré dans la cavité péritonéale. A la période initiale de son évolution, le kyste ne contient pas de vésicule fille, c'est le kyste uniloculaire. La formation des vésicules filles est déclenchée par divers événements (rupture du kyste dans les voies biliaires,

infection ou ponction.)

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE D'UN KYSTE HYDATIQUE DU FOIE A DEVELOPPEMENT ANTERIEUR : Circonstances de découverte

En zone d'endémie, tout syndrome tumoral sans étiologie précise fait suspecter une KHF. Signes fonctionnels, le début est insidieux avec

1. Etat général conservé.

2. Troubles dyspeptiques.

3. Sensation de pesanteur de l'HCD avec de vagues douleurs.

Signes cliniques

1-Tuméfaction de l'HCD, lisse, régulière, indolore, mobile avec les mouvements respiratoires. 
2- Hépatomégalie homogène, sans masse palpable. 

IV-FORMES CLINIQUES :

A. Formes topographiques:

a. KHF à développement antérieur: sus-cité.

b.

KHF à développement supérieur: Donne une symptomatologie thoracique.

c.

KHF à développement postérieur: Simule une tumeur rétro-péritonéale. 
Formes plus rares 

d.

KHF à développement intra-hépatique: Pose le problème d'une hépatomégalie isolée avec risque d'ictère et d'angiocholite.

e.

KHF à développement inférieur: Risque de compression du pédicule hépatique avec ictère et HTP.

f.

KHF à développement gauche: Peut simuler une grosse rate ou une tumeur de la queue du pancréas.

B. Formes selon le nombre: 
a-Polykystose hépatique. 
b-Kyste hydatique hépatique et extra-hépatique. 

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Imagerie

A. ASP: N'a pas beaucoup d'intérêt.

B. Echographie abdominale: Examen clé, à la fois pour le diagnostic et pour le suivi post-opératoire. Classification échographique de Ghorbi

type	Description échographique
Type I	Masse anéchogène (vide d'écho) bien limitée, univésiculaire et arrondie.
Type II	Image trans-sonore avec dédoublement localisé de la paroi (KHF qui n'est pas sous	tension.)
Type III	Masse liquidienne multivésiculaire (aspect cloisonné en nid d'abeilles.)
Type IV	Masse d'échostructure hétérogène à prédominance solide (pseudo-umorale.)
Type V	Image en coquille hétérogène suivie d'un cône d'ombre (kyste calcifié.)

C. TDM: Fournie actuellement les données les plus pertinentes sur les rapports du kyste avec les pédicules vasculaires.

D. IRM: Peu d'intérêt devant le scanner.

Biologie

A-Tests sérologiques: Ont une valeur de certitude mais ne peuvent remplacer certains examens radiologiques. 
B-FNS: Montre une hyperleucocytose. 
C-VS: Normale ou élevée si le kyste est infecté.

VI-EVOLUTION – COMPLICATIONS : Le développement chez l'homme de la phase larvaire du ténia à une évolution spontanée assez mal-connue

1. oLe kyste peut se calcifier ou même régresser.

2. oLe kyste peut rester quiescent et stable.

3. o Le kyste peut augmenter progressivement de volume, voir même se rompre. 
   Les complications du KHF sont 
   

• La compression des voies biliaires avec risque de ™ Fistulisation (infection, migration dans les voies biliaires.) ™ Choléralgies intra-kystiques. ™ Compression des veines sus-hépatiques ou syndrome de Budd – chiari dans le KHF centro-hépatique supérieur. ™ Compression de la veine porte ou de l'une de ses branches avec HTP dans le KHF centro-hépatique inférieur.

• La fissuration Dans la plèvre ou le péritoine.

• La fistule bilio-kystique: Souvent torpide, découverte à l'intervention. Parfois suspectée sur quelques éléments (vagues douleurs de l'HCD avec hyperleucocytose) ou devant un tableau de suppuration profonde (fièvre à long cours.)

• La rupture: survient spontanément ou après un effort, un traumatisme ou une ponction. Elle peut se faire dans 
  ™ La cavité péritonéale. 
  ™ Les organes creux. ™ La plèvre. 
  ™ Les voies biliaires. ™ Les bronches. 
  

VII-TRAITEMENT :

A. Traitement médical

Strictement réservé à quelques formes de polykystose inopérable. 
¾ Benzimidazoles. 

B. Traitement chirurgical (radical)

But

1. Tuer le parasite.

2. Traiter la cavité résiduelle et ses éventuelles complications par le Formol, l'eau oxygéné et le SSH (20%)

Méthodes

1. Techniques avec préservation du péri-kyste: S'adresse aux kystes jeunes à paroi souple et à certains kystes 
   d'accès difficile. 
   ¾ Résection du dôme saillant avec ou sans drainage de la cavité résiduelle. 
   ¾ Drainage interne par anastomose cholédoco-duodénale, cholédoco-jéjunale ou kysto-jéjunale. 
   

2. Techniques avec exérèse du péri-kyste: 
   ¾ Kystectomie totale. 
   ¾ Péri-kystectomie. 
   ¾ Péri-kysto-résection ou hépatectomie réglée.