Cours Cardio LES TONICARDIAQUES

LES TONICARDIAQUES

I-DEFINITION : C'est un groupe de médicaments qui augmente la force de contraction myocardique et représente l'un des médicaments de base de l'IC.

II-MECANISME D'ACTION :

A-Les digitaliques: Ils inhibent la pompe Na⁺/K⁺ ATPase membranaire d'où une augmentation du Na⁺ intracellulaire; D'où ralentissement de l'échange Na⁺/Ca²⁺, d'où augmentation du Ca²⁺ libre intracellulaire disponible pour réagir avec les protéines contractiles.

B-Les agonistes β adrénergiques (sympathomimétiques): Ils stimulent les récepteurs β1, ce qui entraîne une augmentation de l'activité de l'Adényl Cyclase membranaire d'où augmentation de la production d'AMPCintracellulaire qui entraîne une augmentation de la concentration de Ca²⁺ intracellulaire.

C-Le glucagon: Il pousse l'AMPC par la stimulation de l'Adényl Cyclase mais sans passer par les récepteurs
adrénergiques.

D-Les inhibiteurs de la Phosphodiestérase "IPD" : Ils augmentent la concentration de l'AMPC intracellulaire en
diminuant sa dégradation d'où augmentation du Ca²⁺ libre intracellulaire. La Thiophilline est un IPD non sélectif non
puissant comparé aux IPD utilisés actuellement.

III-DIGITALIQUES :

Ce sont des médicaments vieux de 20 ans.
A-Origine: Dérivés de la digitale pourprée ou laineuse ou des grains de Strophantus.
B-Structure: Le digitaliques sont des hétérosides formés d'une fraction glucidique et d'une fraction non-glucidique et

d'une partie aglycosée (Genine) qui est le support de l'activité pharmacologique de la molécule. Les génines sont caractérisées par un nombre variable de groupements hydroxyles (OH^-) Plus le nombre est important, plus la molécule est hydrosoluble, moins il y a de groupements OH^-, plus la molécule est liposoluble. C'est ainsi que la Digoxine (1 OH^-) est très liposoluble (voie orale) et la Ouabaïne (5 OH^-) est très hydrosoluble (IV.)

C-Pharmacocinétique: Elle règle les conditions de prescription et le choix du médicament:
1-Absorption: Plus la molécule est liposoluble, meilleur est son absorption digestive.

• La Digitoxine est très liposoluble, très rapidement et presque totalement absorbée par voie orale.
  



• La Digoxine est partiellement absorbée après administration orale (à 80%.)
  



• L'Anatoside C a une faible absorption digestive, elle est donnée uniquement par voie IV.
  



• L'Ouabaïne l'est encore moins, elle est aussi donnée uniquement par IV.
  2-Distribution:
  
  



• La Digitoxine est très fortement liée aux protéines (durée d'action prolongée.)
  



• La Digoxine a une fixation faible (négligeable.)
  



• L'Anatoside et l'Ouabaïne ont une fixation quasi-nulle. Les Digitaliques se fixent sur tous les tissus à l'exception du tissu adipeux avec une préférence pour le rein, le cœur et le
  

foie. Lors d'une prescription chronique, leur concentration est surtout élevée dans le muscle squelettique. Exemple; Chez le sujet âgé, le volume de distribution est réduit par diminution du tissu musculaire au profit de la

prolifération du tissu adipeux. Il y a donc risque d'intoxication.
3-Métabolisme et élimination:

• La Digitoxine est fortement métabolisée par le foie. L'élimination est rénale et digestive. Elle subit le cycle entérohépatique. Sa demi-vie est de 5 à 7 jours.
  



• La Digoxine est dégradée par le foie et éliminée par le rein. Il faut être vigilent en cas d'insuffisance rénale. Sa demivie est de 36 heures.
  



• L'Anatoside C a une élimination rénale.
  

D- Facteurs modifiant le métabolisme de Digitaliques:
1-Facteurs physiologiques:

✦

L'age: Risque d'intoxication chez le sujet âgé. Chez le nouveau-né, immaturité de rein et du foie. Chez le
nourrisson, La dose/kg est plus importante que celle de l'adulte.

✦

La grossesse et l'allaitement: La Digoxine traverse la barrière placentaire et est retrouvée dans le lait maternel.
2-Etats pathologiques:

✦

L'insuffisance rénale: Eviter les digitaliques à élimination rénale.

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L'insuffisance hépatique et l'ictère rétentionnel: N'altère pas l'élimination des digitaliques.

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Les dysthyroïdies: Surtout l'hypothyroïdie (sensibilité accrue aux digitaliques.) L'hyperthyroïdie à l'inverse entraîne une résistance aux digitaliques.

✦

L'insuffisance respiratoire: L'hypoxie entraîne une intoxication aux digitaliques:

✦Les désordres hydro-électrolytiques:

✵

Désordres K⁺: L'hypokaliémie entraîne une sensibilité alors que l'hyperkaliémie entraîne une résistance.

✵

Désordre Ca²⁺: L'hypocalcémie diminue l'effet des digitaliques à l'inverse de l'hypercalcémie. L'injection de Ca²⁺ est contre-indiquée en cas d'administration de digitaliques.

✵

Désordres Mg²⁺: L'hypomagnésémie prédispose à l'intoxication aux digitaliques et donc augmente la sensibilité alors que l'hypomagnésémie entraîne une résistance. 3-Interactions médicamenteuses: a-Les médicaments potentialisateurs sont la Quinidine, les diurétiques, les hypokaliémiants, l'Erythromycine, les

Tétracyclines, les Aminosides et le choc électrique externe. b-Les médicaments inhibiteurs sont les Antiacides, le Phénobarbital (indicateur enzymatique) et la Néomycine.

E-Pharmacodynamique:
1-Actions cardiaques:

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Effet inotrope positif.

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Effet dronotrope négatif (augmentation de la période réfractaire du tissu conductif et ralentissement du PR du tissu myocardique auriculaire et ventriculaire.)

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Effet chronotrope négatif (ralentissement de la Fc sinusale.)
2-Actions extra-cardiaques:

✦

Vasoconstriction artérielle et veineuse à fortes doses.

✦

Action rénale natriurétique.

✦

Action sur le SNC aux doses toxiques en agissant sur les chémorécepteurs centraux (augmentation des troubles

psychiques et de la vision des couleurs.)
F-Indications:

• IC par dysfonctionnement systolique surtout en arythmie et en tachyarythmie.
  



• Tachycardie supraventriculaire.
  G-Contre-indications:
  
  



• Bradycardie et BAV non-appareillé.
  



• IDM à la phase aiguë.
  



• Troubles du rythme ventriculaire.
  



• Dysthyroïdies.
  



• Syndrome de Wolf – Parkinson – White.
  



• Obstacle à l'éjection ventriculaire gauche dans le R.Ao et les CMO.
  

H-Signes d'intoxication: La marge thérapeutique est étroite donc le risque d'intoxication existe surtout dans les
situations à risque. On peut recourir au dosage plasmatique des digitaliques. Le bilan initial comporte au minimum un
ECG, un bilan rénal (créatinine + urée) et la kaliémie.

I- Surveillance: elle doit être clinique à la recherche de symptômes digestifs, neuropsychiques et cardiaques, électrique (ECG répété.) Et biologique (kaliémie.) 1-Signes d'intoxication digestive:

✵

Anorexie.

✵

Nausées/vomissements.

✵ Douleurs abdominales.
2-Signes neuropsychiques:

✵

Céphalées.

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Malaises.

✵

Syndrome confusionnel.

✵

Dyschromatopsie (vision des couleurs.)
3-Signes cardiaques:

✵

Décompensation cardiaque.

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Tachycardie ventriculaire (tachysystolie.)

✵

ESV, ESJ et ESA.

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Tachycardie ou bradycardie ventriculaire.

✵

BAV.

J- Conclusion: Les digitaliques représentent l'un des traitements de base de l'IC à coté des diurétiques et des IEC. Ils
peuvent être donnés à long terme car ils sont bien disponibles (voie IV ou orale.)

IV-SYMPATHOMIMETIQUES : A-Les β1 agonistes non-sélectifs(Isoprénaline*): donnés dans le choc cardiaque avec bradycardie. B-Les β2agonistes (Dobutamine = Dobutrex*): C'est une catécholamine synthétique donnée par IV, a un effet inotrope

positif, remarquable dans les IC aiguës, augmente le débit cardiaque et diminue les résistances pulmonaires et systémiques avec un effet arythmogène. Les indications de choix sont les cardiopathies ischémiques et l'IC aiguë. Le Solbutanole peut avoir des effets inotrope positif modérés.

V-INHIBITEURS DE PHOSPHODIESTERASE :

Le chef de fil est l'Amirnone qui est utilisé par voie IV ou orale. Il a été interrompu étant donné son hémotoxicité. Il est indiqué dans l'IC aiguë surtout ischémique. Ses effets sont similaires à ceux de la Dobutamine avec un moindre échappement thérapeutique (tachyphylaxie.)