jeudi 6 janvier 2000

CAT DEVANT UN ICTERE

CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE

CONFIRMER L'ICTERE 

I-ETAPE CLINICO-BIOLOGIQUE :

A. Interroger le malade: A la recherche de

  • Antécédents de lithiase biliaires, d'intervention, de RCUH.

  • Prise d'alcool, de médicaments.

  • Notion de contage virale, hépatite virale, grippe.

  • Triade de Charcot (angiocholite.)

  • Notion d'ictère à répétition (hépatite chronique, tumeur de l'ampoule de Vater.)

  • Notion d'ictère post-opératoire et de cancer (3A + Douleur = Cancer.)

  • Mode de début:

  • Aigu: Hépatite ou Lithiase biliaire.

  • Insidieux: Hépatite médicamenteuse ou néo de voies biliaires ou du pancréas.

  • Sexe:

  • Homme: Pancréas ou cirrhose.

  • Femme: Lithiase biliaire ou Hépatite auto-immune.

B. Examiner le malade: Précise

  • L'intensité de l'ictère.

  • Les caractères du foie:

  • Dur, irrégulier, bord tranchant: cirrhose. Mousse, ferme: Choléstase extra-hépatique.

  • Nodulaire: MétastaseRégulier: Hépatite.

  • Les signes d'HTP

  • Grosse vésicule.

  • Syndrome infectieux.

  • Méléna.

  • Masse abdominale.

  • Signes d'insuffisance hépato-cellulaire.

C. Confirmer par la biologie:

  • FNS: Hyperleucocytose + anémie.

  • Bilan hépatique:

  • Bilirubine, Ph.Al et γ Globulines (infection) augmentées.

➲ Transaminases: ASAT et ALAT sup à 20 fois la normale: Hépatite virale, médicamenteuse ou migration de calcul. ASAT sup à ALAT: Hépatite alcoolique.

  • Amylasémie.

  • TP.

II-ETAPE PARACLINIQUE :

A. Echographie abdominale: fiable à 90%. Elle montre

  • Dilatation des voies biliaires et/ou de la vésicule biliaire (siège, diamètre, homogénéité de la structure.)

  • Dans 60% des cas l'existence d'une lithiase vésiculaire.

  • Dans 20% des cas l'existence d'une lithiase cholédocienne.

  • Lésions pancréatiques, difficiles à affirmer.

Dilatation intra-hépatique insolée: Cholangio-carcinome
Dilatation extra-hépatique + vésicule palpable: Cancer de la tête du pancréas, Ampulome, Pancréatite chronique.
Dilatation extra-hépatique + Lithiase biliaire: Lithiase cholédocienne.

Si le diagnostic est affirmé: Chirurgie. 
Si le diagnostic est non précisé: Autres examens. 

B. CPRE – TCTH: Permet de visualiser la pupille, les voies biliaires (90%) et le Wirsung (95%)

Indications
™ Lithiase enclavée. ™ Biopsie et cytologie du liquide biliaire. 
™ Calcul résiduel. ™ Drainage ou mise d'une endoprothèse.

Complications:

  1. o Angiocholite. o Perforation.

  2. o Pancréatite. o Hémorragie.

TCTH: En cas d'échec de la CPRE. Permet de visualiser 100% des voies biliaires dilatées et 70% des voies non-dilatées. Complications:

  1. oHémorragie. Doit se faire à proximité d'un bloc opératoire.

  2. Scanner: Visualise les cancers et précise l'extension loco-régionale.

CONFIRMER L'ETIOLOGIE DE L'ICTERE(Voire schéma)

TRAITER L'ICTERE ET SON ETIOLOGIE 

III-TRAITEMENT DE LA MALADIE SOUS-JACENTE :

A. Causes extra-hépatiques: 
¾ 
Chirurgical ou instrumental. 
¾ Cholécystectomie précédée d'un drainage biliaire. 

B. Cirrhose – Cholangite:

¾ Greffe hépatique.

C. Hépatites: 
¾ Suppression d'alcool. 
¾ Suppression des médicaments. 
¾ Alimentation parentérale. 

IV-TRAITEMENT DE L'ICTERE : ¾ Questran*, 8 à 10 g/jr contre le prurit. ¾ Régime hygiéno-diététiques. ¾ Régime hypervitaminé (Vit Kà 10 mg/15 jrs, Vit D2 et D3 à 100.000 mm/mois, Vit E à 200 mg IM/ 15 jrs, Vit A à 50.000, 4 fois par jr et Calcium à 1.5 g/jr.)

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