CANCER TUMEURS DU PANCREAS EXOCRINE

LE CANCER DU PANCREAS EXOCRINE

I-DEFINITION – GENERALITES :

Le cancer du pancréas regroupe l'ensemble des tumeurs malignes développées au dépend de l'épithélium excréteur pancréatique. L'Adénocarcinome représente la forme histologique la plus fréquente.

Le cancer du pancréas est l'un des cancers digestifs les plus graves car le pancréas est dépourvue de séreuse d'où la fréquence accrue des métastases. Il représente 10% de l'ensemble des cancers digestifs.

Son traitement est essentiellement chirurgical. L'association de la radiothérapie préopératoire, post-opératoire et de la chimiothérapie ayant amenée des résultats encourageants.

II-EPIDEMIOLOGIE :

A. Age – Sexe: L'age moyen est de 55 ans, l'homme étant 2 fois plus touché que la femme.

B. Facteurs de risque: Actuellement, on admet uniquement 2 facteurs 
™ Le tabagisme. 
™ La préexistence d'une pancréatite chronique. 

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

La pathologie tumorale du pancréas est dominée par les cancers du pancréas exocrine, développés à partir des cellules canalaires. L'adénocarcinome bien ou moyennement différentié reproduisant le tissu exocrine constitue la forme anatomique la plus fréquente.

A. Siège: 
™ Céphalique dans 60 à 80% des cas. ™ Corporio-caudal dans 20% des cas.
™ Forme diffuse dans 10 à 20% des cas. 

B. Macroscopie: Plusieurs formes peuvent se voir dans les cancers primitifs

• Forme squirrheuse: Blanc jaunâtre, mal limitée et sans lobulation franche.

• Forme encéphaloïde: Grisâtre, molle et mieux limitée.

• Forme cystadénocarcinomateuse: Plus rare.

• Microscopie: Selon la structure histologique dominante, on qualifie un cancer de Tubuleux, Tubulo-papillaire, plus 
  rarement cystadénocarcinomateux et exceptionnellementépithélioma colloïde muqueux. 
  

D. Extension:

1. Locale:

• Le cancer de la tête se propage en avant et entraîne

• La compression et la sténose cholédocienne.

• L'infiltration et la sténose pyloro-duodénale.

• L'extension au tronc porte avec HTP tronculaire.

• Le cancer du corps se propage en arrière vers la région cœliaque avec parfois atteinte gastrique en avant.

• Le cancer de la queue tend à envahir

• Le hile de la rate.

• Le rein et la surrénale gauche.

• Refoulement et compression de la veine splénique entraînant une HTP segmentaire.

2. Diffusion métastatique:

• L'atteinte ganglionnaire loco-régionale est quasi-constante.

• L'extension se fait rapidement vers les ganglions péri-pancréatiques puis aux autres chaînes voisines (hépatique et

• splénique.) 
  L'envahissement ganglionnaire a une grande importance pratique car il rend aléatoire toute chirurgie d'exérèse. 
  
• Les métastases à distance se font vers le foie (50%), les poumons et le péritoine (carcinose péritonéale.)

E. Répercussion anatomique des cancers du pancréas: 
™ Ulcération duodénale ou gastrique à l'origine d'hémorragies. 
™ Sténose cholédocienne à l'origine d'ictère rétentionnel. 
™ Distension de la VBP, de la vésicule biliaire puis des canaux biliaires intra-hépatiques à l'origine d'un foie de

choléstase si l'obstacle persiste. ™ Ascite soit mécanique due à une HTP, soit néoplasique due à l'envahissement lymphatique (carcinose péritonéale.) ™ Thrombophlébite à répétition rebelle au traitement médical. ™ Syndrome endocrinien néoplasique (insulinome.)

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Classiquement, c'est un homme de la 50aine.

La symptomatologie clinique est dominée par la triade Ictère – Douleur – AEG (asthénie –anorexie –amaigrissement.) Signes fonctionnels et physiques

1. Ictère (Trd la compression de la VBP par une tumeur céphalique)

• Précédé ou associé à un prurit d'évolution progressive mais sans rémission.

• S'accompagne d'urines foncées et de selles décolorées.

• La palpation d'une grosse vésicule tendue est quasi-spécifique au diagnostic. C'est la loi de Courvoisier – Terrier: douleur + Ictère + Grosse vésicule palpable = Cancer de la tête du pancréas.

• Parfois une hépatomégalie (Trd souvent la métastase hépatique)

2. Douleur (Trd l'envahissement des plexus nerveux de la région cœliaque par une tumeur corporio-caudale)

• Intense et prolongée.

• Siège épigastrique ou sous-costal gauche.

• En barre.

• Irradiation transfixiante.

• Soulagée par la position en chien de fusil. Ainsi que par l'Aspirine plus que les autres antalgiques.

• Provoque une restriction alimentaire volontaire responsable en partie de l'amaigrissement.

• Cette douleur traduit le syndrome pancréatico-solaire de Chauffard.

3. Syndrome tumoral, généralement découvert à l'occasion d'autres symptômes sous forme d'une masse mal limitée, profonde et occupant l'épigastre ou l'HCG.

Autres manifestations plus rares

1. Diarrhée avec stéatorrhée ou créatorrhée, secondaire à une obstruction du canal de Wirsung par la tumeur.

2. Diabète d'apparition ou d'aggravation récente.

3. Ascite en rapport avec le carcinome péritonéal. Le diagnostic est facile en présence de nodules au TR et un liquide de ponction riche en protéines et en cellules néoplasiques à la cytologie.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Biologie

A. Bilan hépatique: Retrouve un syndrome de choléstase ou son retentissement sur le pancréas avec augmentation de la bilirubine conjuguée, des γ GT (glutamyl transférase) et des Ph.Al. Les Transaminases sont normales ou légèrement élevées.

B. FNS: Retrouve un syndrome inflammatoire avec anémie et diminution du TP en rapport avec une carence en Vit K 
(secondaire à la choléstase) ces signes sont fréquents mais non-spécifiques. 

C. Marqueurs tumoraux: 1-L'Antigène CA 19-9 ( n inf à 37 UI/ml): C'est le plus utilisé. Sa valeur diagnostic est considérable. Il est sensible à plus de 85%. Il est également utile pour le suivi post-opératoire.

2- L'Antigène Carcino-Embryonnaire "ACE" ( n inf à 5 UI/ml): Sa sensibilité est de 30 à 40%. 
Imagerie 

Son but est

1. oLa localisation exacte de la tumeur.

2. oL'extension tumorale loco-régionale pour évaluation préopératoire et possibilité de résection.

3. oLa détermination du type histologique de la tumeur par biopsie écho ou scanno-guidée. 
   A-Echographie abdominale: Examen de 1^ere intention. Elle montre 
   

1. Une tumeur solide hypoéchogène par rapport au reste du parenchyme et déformant +/- les contours du pancréas. L'examen met en évidence le siège et le volume de la tumeur, ainsi que son extension loco-régionale par la recherche

d'Adénopathies satellites, de métastases hépatiques ou de compression de la VBP. L'échographie reste peu sensible dans le diagnostic des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre. Cependant, elle met en évidence des signes indirects à type de

1. o Dilatation du canal de Wirsung en amont de la lésion.

2. o Dilatation de la VBP et des VBIH.

L'échographie permet aussi la ponction écho-guidée des métastases hépatiques. 
B-TDM: Examen de référence. 

1. Elle révèle l'augmentation du volume du pancréas.

2. Elle recherche l'infiltration tumorale péri-pancréatique.

3. Elle recherche la présence de métastases ganglionnaires ou hépatiques.

4. Elle permet l'analyse des vaisseaux pour juger de l'extension vasculaire.

5. Elle permet la ponction guidée à l'aiguille fine.

C- Cholangiographie rétrograde (CPRE): 
Indications

1. o Mise en place d'une prothèse endo-biliaire comme traitement palliatif de l'ictère.

2. o En cas de doute clinique important sans arguments formels sur les différents examens d'imagerie non-invasive.

Résultats

1-L'opacification du Wirsung peut montrer un rétrécissement irrégulier avec dilatation d'amont ou une image d'arrêt. 2-L'opacification de la VBP peut montrer en cas de tumeur céphalique une sténose cholédocienne courte, irrégulière et souvent excentrée.

D-Echo-endoscopie: Permet de visualiser le pancréas par voie trans-gastrique pour le corps et la queue et par voie transduodénale pour la tête. C'est l'examen le plus sensible pour le diagnostic et le bilan d'extension, en particulier pour les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre.

E-Artériographie digestive (cœlio-mésentérique): N'a plus de place dans un but diagnostic. Sa sensibilité est inférieure à celle de la TDM pour le diagnostic d'extension vasculaire.

VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

• Dans les formes douloureuses, il faut éliminer

• 9 La pancréatite chronique, devant l'age, l'éthylisme, la notion de poussées antérieures et l'existence de calcifications dans l'aire pancréatique à l'ASP ou mieux lors de la TDM. Le diagnostic est confirmé par écho-endoscopie ou CPRE.
• Dans les formes ictériques, il faut éliminer 9 L'ictère par hépatite, par la sérologie de l'hépatite virale. 9 La lithiase de la VBP, devant la fièvre. Diagnostic confirmé par l'échographie. 9 La pancréatite chronique. 9 Le cancer de la VBP. 9 L'ampulome vaterien: L'ictère est typiquement variable avec parfois des épisodes d'angiocholite. L'association d'une

hémorragie digestive (méléna ou anémie) est évocatrice. Le TOGD montre une lacune au bord interne du 2^eme

duodénum en 3 inversé ou en ε. L'endoscopie à fibroscope à vision latérale permet de voir la lésion et de la biopsier. Si le malade est inopérable, elle permet de réaliser une sphincterotomie endoscopique pour obtenir la disparition de l'ictère.

➨ Dans les formes tumorales, il faut éliminer 9 Les PKP. 9 La splénomégalie d'origine infectieuse (Leishmaniose.) 9 Les tumeurs gastriques. 9 Une masse ganglionnaire rétro-pancréatique (Schwannome.) 9 Un cystadénome pancréatique, n'est pas exceptionnel. 9 Des tumeurs pancréatiques endocrines, souvent malignes. Cette malignité repose sur la présence ou l'apparition de

métastases ganglionnaires et hépatiques. ™ L'insulinome: Tumeur hypoglycémiante. C'est la plus fréquente des tumeurs endocrines pancréatiques. ™ Les tumeurs pancréatiques ulcérogènes (Gastrinome): en 1955, Zollinger – Ellison a décrit un syndrome dont la

triade symptomatique est caractérisée par un ou plusieurs Ulcères résistants au traitement médical et dont la localisation est au-delà du 2^eme duodénum – Hypersécrétion acide – une ou plusieurs Tumeurs pancréatiques.

VII-TRAITEMENT : Moins de 15% des tumeurs pancréatiques peuvent faire l'objet d'une résection au moment du diagnostic. En effet, il existe déjà très fréquemment à l'occasion du diagnostic des métastases hépatiques, une ascite néoplasique ou un

envahissement vasculaire. Dans ce cas, le traitement devient palliatif.

A. Traitement chirurgical à visée curative: L'indication curative sous-entend

1. oL'absence de métastases hépatiques.

2. oL'absence d'extension vasculaire.

3. oL'absence de carcinose péritonéale.

Moyens

¾ Duodéno-pancréatectomie céphalique, dans les localisations de la tête du pancréas. 
¾ Spléno-pancréatectomie gauche, dans les localisations du corps et de la queue du pancréas. 
¾ Pancréatectomie totale, rarement indiquée. 

B. Traitement chirurgical à visée palliative:

Indications

1. oTumeur inextirpable chirurgicalement.

2. oCarcinose péritonéale ou autre diffusion métastatique laissant présager une espérance de vie inf à 3 mois.

Moyens

¾ Dérivation bilio-digestive dans les localisations céphaliques compliquées d'ictère par anastomose cholédoco-duodénale

ou hépatico-jéjunale. ¾ Souvent associée à une dérivation gastro-jéjunale lorsque la tumeur envahit ou menace d'envahir le duodénum. ¾ Sphincterotomie avec infiltration des nerfs splanchniques et des ganglions cœliaques à visée antalgique avec 20 à 30

ml d'alcool à 50% ou de Formol de part et d'autre de l'axe cœliaque.

C. Traitement palliatif instrumental: ¾ Prothèse endo-biliaire après cholangiographie rétrograde si tumeur céphalique avec ictère. Cette méthode peut se

compliquer de migration de la prothèse et d'obstruction avec angiocholite.
¾ Si échec, grainage biliaire par voie TCTH. 
¾ Ponction itérative d'ascite si présence de carcinose péritonéale. 
¾ Radiothérapie à visée antalgique avec une efficacité dans 60 à 70% des cas. 

D. Traitement palliatif médical:

C'est le traitement de la douleur, il fait appel aux moyens suivants 
¾ Association Paracétamol – Dextrotropoxyphéne. 
¾ Morphiniques en fonction de l'intensité de la douleur. 
¾ Alcoolisation splanchnique en cas d'efficacité partielle ou de mauvaise tolérance aux morphiniques. 

VIII-EVOLUTION -PRONOSTIC : Le pronostic global des cancers pancréatiques reste très mauvais. Après duodéno-pancréatectomie céphalique, le taux de survie à 5 ans est de 5%. Après traitement palliatif, la durée moyenne de survie dépend de l'extension loco-régionale

• En présence de métastase hépatique, la durée de survie est de 3 mois.

• En présence de métastases ganglionnaires, la durée de survie est de 6 mois.

IX- CONCLUSION :

L'adénocarcinome pancréatique est de pronostic dramatique en raison du diagnostic le plus souvent tardif à un stade d'extension rendant la chirurgie d'exérèse impossible. Les examens morphologiques les plus utiles sont l'échographie, la TDM et l'écho-endoscopie. Ils permettent d'effectuer une biopsie lorsque la tumeur est inextirpable afin de confirmer son type histologique.